城乡居民医保考核制度

PAGE城乡居民医保考核制度一、总则（一）目的为加强城乡居民医保管理，提高医保服务质量和保障水平，确保医保基金安全、合理使用，根据国家相关法律法规和行业标准，制定本考核制度。（二）适用范围本考核制度适用于参与城乡居民医保服务的各级医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等相关单位和人员。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应基于客观事实，严格按照规定的标准和程序进行，确保公平、公正。2.科学合理原则：考核指标应科学设置，具有针对性和可操作性，能够全面、准确地反映医保服务质量和基金使用情况。3.激励约束原则：通过考核，对表现优秀的单位和个人给予激励，对存在问题的单位和个人进行约束，促进医保服务水平的提升。4.持续改进原则：考核结果应作为改进医保管理工作的依据，不断完善医保政策和服务流程，提高医保管理效能。二、考核主体与对象（一）考核主体由各级医保行政部门负责组织实施城乡居民医保考核工作，可委托专业的第三方机构协助进行相关数据收集、分析和评估工作。（二）考核对象1.医保经办机构：包括市、县（区）医保经办机构及其分支机构。2.定点医疗机构：涵盖综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等各类提供城乡居民医保服务的医疗机构。3.定点零售药店：经医保部门确定的承担城乡居民医保药品销售服务的零售药店。三、考核内容与指标（一）医保经办机构考核内容与指标1.政策执行严格执行城乡居民医保政策法规，确保政策落实到位。考核指标包括政策知晓率、政策执行准确率等。及时调整医保待遇标准，按照规定做好医保信息系统维护和更新工作。考核指标为待遇调整及时率、系统维护准确率等。2.基金管理基金收支管理规范，账目清晰，无违规列支、挪用等情况。考核指标有基金财务合规率、基金收支平衡率等。加强基金风险防控，建立健全风险预警机制，及时发现和处理潜在风险。考核指标为风险预警及时率、风险处理成功率等。3.服务质量优化服务流程，提高办事效率，缩短参保登记、报销结算等业务办理时间。考核指标为业务办理平均时长、群众满意度等。提供多样化的服务渠道，如线上服务平台、电话咨询等，方便群众办理医保业务。考核指标为服务渠道开通率、线上业务办理占比等。4.信息管理准确、及时收集、整理、上报医保信息，确保信息数据的真实性、完整性和及时性。考核指标为信息数据准确率、信息上报及时率等。加强医保信息系统安全管理，防止信息泄露和系统故障。考核指标为信息安全事故发生率、系统故障修复及时率等。（二）定点医疗机构考核内容与指标1.医疗服务严格执行诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗质量。考核指标包括医疗质量合格率、合理诊疗率等。优化医疗服务流程，提高患者就医体验，减少患者排队等候时间。考核指标为患者平均等候时间、患者满意度等。2.医保管理认真落实医保政策，严格执行医保目录，规范医保报销流程。考核指标有医保目录执行准确率、报销流程合规率等。加强医保费用控制，严格控制次均费用、住院率等指标，防止医保基金浪费。考核指标为医保费用增长率、次均费用控制率等。3.信息报送按时、准确报送医保相关信息，包括医保结算数据、医疗服务信息等。考核指标为信息报送及时率、信息数据准确率等。配合医保部门开展医保监测和数据分析工作，提供必要的支持和协助。考核指标为配合工作满意度等。（三）定点零售药店考核内容与指标1.药品销售严格执行医保药品目录，确保所售药品在医保范围内。考核指标为医保药品目录执行准确率。规范药品销售行为，明码标价，不诱导参保人员超量购药、串换药品等。考核指标为药品销售合规率、参保人员投诉率等。2.医保管理建立健全医保管理制度，配备专（兼）职医保管理人员，负责医保服务工作。考核指标为医保管理制度健全率、医保管理人员配备率等。准确、及时上传医保结算数据，确保数据的真实性和完整性。考核指标为数据上传及时率、数据准确率等。3.服务质量为参保人员提供优质的药学服务，解答用药咨询，指导合理用药。考核指标为药学服务满意度等。营造良好的购药环境，保持药店整洁卫生，药品陈列有序。考核指标为药店环境整洁率等。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常监督检查：医保行政部门定期或不定期对考核对象进行现场检查，查看相关资料、记录，了解实际工作情况。2.数据统计分析：通过医保信息系统收集考核对象的业务数据，进行统计分析，评估其工作绩效。3.问卷调查与群众满意度测评：向参保人员发放调查问卷，了解他们对医保服务的满意度和意见建议；同时开展群众满意度测评，综合评价考核对象的服务质量。（二）考核周期考核周期为每年一次，考核工作应在每年年底前完成。五、考核评分与结果运用（一）考核评分1.按照考核内容和指标，制定详细的评分标准，采用百分制进行评分。2.各项考核指标根据其重要程度设定不同的权重，综合计算考核对象的得分。（二）考核结果等级划分考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。1.优秀：得分在90分及以上，表明考核对象在医保服务、基金管理等方面表现出色，严格执行医保政策，服务质量高，基金使用合理规范。2.合格：得分在6089分之间，说明考核对象基本能够履行医保职责，完成各项工作任务，但在某些方面还存在一定的问题和不足，需要进一步改进。3.不合格：得分在60分以下，意味着考核对象在医保工作中存在严重问题，如违反医保政策、基金管理混乱、服务质量差等，必须进行整改。（三）结果运用1.表彰奖励：对考核结果为优秀的医保经办机构、定点医疗机构和定点零售药店，由医保行政部门给予通报表扬，并在政策支持、资金奖励等方面给予一定倾斜。2.督促整改：对考核结果为合格的单位，医保行政部门下达整改通知书，要求其针对存在的问题制定整改措施，限期整改，并跟踪整改落实情况。3.严肃处理：对考核结果为不合格的单位，医保行政部门视情节轻重，采取暂停医保服务资格、扣减医保费用、取消定点资格等措施，并依法依规追究相关责任人的责任。同时，要求其进行全面整改，整改合格后方可恢复医保服务资格。六、申诉与复查（一）申诉考核对象对考核结果有异议的，可以在收到考核结果通知之日起15个工作日内，向组织考核的医保行政部门提出书面申诉。申诉应说明理由，并提供相关证据材料。（二）复查医保行政部门收到申诉后，应在30个工作日内进行复查。复查可采取实地核查、数据核对、重