后部多形性角膜营养不良

后部多形性角膜营养不良(posterior polymorphous dystrophy，PPD)代表 一组具有临床和组织病理差异的系列疾病，其中一种形式与 ICE 综合征类似。 既往对后部多形性角膜营养不良提出过不同名称，如内部大泡性角膜炎后部角 膜疱疹、遗传性深部角膜营养不良和遗传性中胚叶营养不良，现代普遍接纳 PPD 这一名称。Silberman 首先提到 PPD 与青光眼的联系，而 Grayson 和 Gibis 等详细论述了 PPD 的各种临床表现。在 PPMD 病人中约 13%的病人合并青光眼， 没有种族和性别差异，家族患病成员之间的临床表现存在较大差异。 1 病因 圆锥角膜阳性家族史、双侧发病及发育不完全的后弹力膜组织学发现，支 持后部多形性角膜营养不良是遗传性疾病，最可能假设是角膜内皮细胞或其基 底膜遗传缺陷，并受到下列发现的支持：异常的后弹力膜后胶原层(非带状)， 提示内皮细胞在胎儿后期或出生后早期已开始变化(重组和最后分化)。曾发 现后部多形性角膜营养不良与其他先天性疾病联系，如圆锥角膜和 Alport 综合 征，提示可能是基底膜遗传缺陷。迷走的角化细胞群进行性替代内皮细胞， 这些失去功能的变性角化细胞具有异常的超微结构和上皮样细胞的特点，包括 微绒毛、少量线粒体、胞质内角蛋白丝和桥粒接触等。这些细胞与后弹力膜小 的环状病变(伴有周围混浊)有关。多数研究认为异常细胞具有上皮样细胞特 点可能起源于角膜内皮细胞并经过化生过程，或对其基底膜变化的一种反应。 然而，在 PPD 角膜移植术后复发的角膜标本研究中提出后部多形性角膜营养不 良缺陷也许不在内皮细胞本身，而是在细胞周围的微环境尤其是房水。 发病机制 角膜上皮细胞发病机制不详，推测可能是角膜内皮细胞在胚胎发育时发生 障碍所致后部多形性营养不良的根本缺陷在于角膜后面的上皮样细胞。推测演 变为内皮的间质细胞有演化成多种细胞的潜在能力故能变为上皮细胞。后弹力 层后方的多层且呈灶性增厚的胶原层即由此种细胞所产生。后部多形性角膜营 养不良能伴发前房劈裂综合征及宽的虹膜粘连暗示眼部可能有更广泛的间质发 育障碍。因存在 110m 正常厚度的前弹力层，故暗示发育异常始于妊娠晚期或 新生儿期。基质及上皮水肿系由于这些细胞已失去屏障作用及泵功能。表层退 行性变例如带状角膜病变无特异性。 类似 ICE 综合征的膜理论曾被认为是 PPD 继发性闭角型青光眼的发病机制。 异常内皮细胞或上皮细胞及其基底膜样物质从周边角膜向下越过虹膜角膜角和 延伸到虹膜表面，随后此膜收缩导致虹膜角膜粘连房角关闭、瞳孔移位、葡萄 膜外翻及虹膜萎缩。继发开角型青光眼的机制尚未肯定。虹膜角膜角镜检查及 超微结构研究发现这些患者的虹膜恰好在巩膜嵴之前嵌入后部小梁网，推测虹 膜起着压迫作用，导致小梁网间隙及小梁柱萎陷和增加房水流出阻力。这些发 现提示虹膜角膜角存在发育异常和类似某些先天性青光眼的发病机制。 2 临床表现 眼角膜 1.一般表现 PPMD 是一个家族性疾病，多为常染色体显性遗传，亦有见于 常染色体隐性遗传者一般为双眼发病，亦有不对称或为单侧。有时一眼角膜表 现晚期的多形性改变，而另一眼角膜仅在一区域中有聚集小泡。发病年龄不易 确定，早期无自觉症状，通常不影响视力，因其极少产生基质混浊或上皮水肿。 后部多形性角膜营养不良虽被描述为稳定的，但亦可缓慢进行。例如在年龄较 大而视力仍正常的病人聚集性小泡可能增多，表现为多形性以及后弹力层增厚。 有些病人出现基质水肿逐渐影响视力，并发展成为上皮水肿，引起继发性带状 角膜病变，而需行角膜移植。早期无自觉症状，通常不影响视力，因此一般发 现较晚。 2.眼部表现 主要为角膜病变，虹膜和虹膜角膜角也可受累。裂隙灯检查所 见 PPMD 的形态改变包括内皮小的聚集性小泡较大地图状水泡样改变，后弹力层 呈灰色混浊或大小不等的斑块混浊而无点状角膜变性。这些改变位于深部角膜 后弹力层水平。 3.全身症状 典型的 PPMD 是伴有全身异常。已有报道 PPMD 可能是全身基底 膜疾病的一种证据，并已发现与 A1port 综合征(是具有先天性肾炎和听力丧失 的基底膜疾病)有密切关系。患有 Alport 综合征的病人必须进行全面的眼部检 查，包括特殊显微镜检查，而患有 PPMD 的病人也要进行肾功能评价和听力检查。 4.继发青光眼 在 PPMD 病人中约 13%的病人合并青光眼。青光眼临床表现 有以下几种类型：成人开角型青光眼、成人闭角型青光眼及婴幼儿型青光眼。 具有开角型和婴幼儿型青光眼的病人虹膜角膜角镜检查正常，具有高位虹膜房 角关闭的青光眼虹膜角膜角镜检查可见虹膜角膜粘连，形成丝状或柱状粘连房 角关闭的眼同时可以有虹膜萎缩和瞳孔移位，一旦出现沿房角 60120范 围内宽型粘连，通常出现眼压升高。 并发症：带状角膜病变、角膜失代偿、虹膜周边前粘连等。 诊断：根据临床表现并有遗传学特征，可以确定诊断，但需要与相似疾病 进行鉴别。 鉴别诊断：PPMD 常与角膜后营养不良的其他类型易相混淆，例如 Fuch 内 皮营养不良、先天性遗传角膜营养不良和后无定型的角膜营养不良。后者通过 灰白扩散的后基质的片状混浊，偶尔虹膜伸延到 360Schwalbe 线以及各种虹 膜异常，但是无青光眼。当角膜虹膜粘连出现，需同时考虑 Axenfeld-Rieger 综合征和 ICE 综合征，前二者中有许多较细的虹膜丝附于突出的 Schwalbe 环上。 PPMD 往往与先天性青光眼角膜后 Haabs 线相混尽管后者可以通过边缘的薄区 域与之鉴别内皮细胞显微结构在鉴别 PPMD 和其他有前角膜异常的疾病方面是有 价值的。 3 检查 1.遗传学检查 确定其遗传方式。 2.病理学检查 应用光镜检查可现后弹性膜纺锤状赘瘤，并于 Descemet 膜 水平有小泡形成。一部分 PPMD 的病例可形成较宽的周边前粘连，向前进展附着 于 Schwalbe 线或角膜上，并且可合并瞳孔异位、虹膜色素外翻及虹膜稀疏，尚 有病例可见到半透明的玻璃膜从角膜后面扩展到虹膜上电镜观察显示角膜内皮 和深层 Descemet 膜异常。房角可被角膜内皮细胞覆盖，但异位的角膜内皮细胞 形态与 Chandler 综合征不同，具有上皮细胞特征，包括微绒毛突、一些线粒体 细胞质角质丝的存在和多层细胞间的桥连接。典型的表现为 Descemet 膜变厚并 被多层胶原覆盖，此外可有异常内皮细胞成纤维细胞或上皮细胞的变异细胞充 填。角膜混浊或水肿的临床区别取决于异常上皮细胞取代正常内皮细胞镶嵌的 程度，特殊显微技术和细胞培养技术可判断 PPMD 患者内皮细胞和上皮细胞的存 在。另外这种膜及带有上皮样细胞的内皮亦见于虹膜上。 4 治疗 青光眼 PPMD 合并角膜异常，只有到出现实质水肿时才进行治疗。轻者早期 应用 0.5%氯化钠滴眼水或眼膏局部的实质水肿能被改善一旦疾病发展到只能看 到少量基质和上皮出现水肿，则需行穿通性角膜移植。 PPMD 和由于虹膜角膜粘连而继发青光眼的病人实行角膜移植手术是困难的 虹膜角膜粘连的眼最后都继发青光眼，这对角膜移植能否成功是至关重要的影 响因素。对于这类病人那些人只有到必需时才考虑行角膜移植术。 PPMD 合并有青光眼的治疗，方法类似 ICE 综合征的病人。可考虑用缩瞳药 打开