卫生院安全检查执法制度

PAGE卫生院安全检查执法制度一、总则（一）目的为加强卫生院安全管理，规范安全检查执法行为，及时消除安全隐患，预防和减少安全事故的发生，保障卫生院医疗工作的正常开展和患者、医护人员的生命财产安全，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院内部各科室、部门以及全体工作人员，包括医疗设施设备、药品管理、消防安全、医疗安全、信息安全等方面的安全检查执法工作。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家有关安全生产、医疗卫生等法律法规以及行业标准，确保安全检查执法工作合法合规。2.全面覆盖原则对卫生院各个环节、各个区域、各类人员和各项设施设备进行全面、系统的安全检查，不留死角。3.预防为主原则注重安全隐患的预防和早期发现，通过定期检查、动态监测等手段，及时排查潜在风险，采取有效措施加以防范。4.责任追究原则对安全检查中发现的问题和事故隐患，明确责任主体，依法依规追究相关责任人的责任。二、安全检查执法职责分工（一）安全管理领导小组成立以卫生院院长为组长，各副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的安全管理领导小组。负责全面领导和统筹协调卫生院的安全检查执法工作，制定安全管理目标和计划，决策重大安全问题。（二）职能科室职责1.医务科负责组织医疗安全检查，包括医疗质量、医疗技术操作规范执行情况、医疗风险防范等方面的检查。对医疗纠纷、医疗事故进行调查分析，提出改进措施，并监督落实。2.护理部负责护理安全检查，包括护理质量、护理文书书写、护理操作规范执行、患者护理安全管理等方面的检查。指导和督促各科室做好患者的基础护理、病情观察和护理安全防范工作。3.药剂科负责药品安全检查，包括药品采购、储存、调配、使用等环节的质量控制和安全管理。检查药品不良反应监测和报告制度的执行情况，确保患者用药安全。4.设备科负责医疗设备设施安全检查，制定设备维护保养计划，定期对设备进行巡检、维护、维修和校准。检查设备的使用操作规程执行情况，确保设备正常运行，防止因设备故障引发安全事故。5.总务科负责卫生院的后勤保障安全检查，包括水、电、气、暖等设施设备的运行维护，环境卫生、污水处理、食堂食品安全等方面的管理。对卫生院建筑物、装修装饰、消防设施等进行定期检查，确保其符合安全标准。6.保卫科负责卫生院的治安保卫和消防安全检查，制定安全保卫制度和应急预案，加强人员和车辆出入管理。定期组织消防安全培训和演练，检查消防设施设备的配备、完好情况，确保消防通道畅通。（三）科室负责人职责各科室负责人是本科室安全管理的第一责任人，负责组织实施本科室的安全自查自纠工作，及时发现和整改安全隐患，对本科室工作人员进行安全教育培训，确保本科室安全工作落实到位。（四）工作人员职责全体工作人员应严格遵守卫生院安全管理制度，积极配合安全检查执法工作，自觉遵守安全操作规程，发现安全问题及时报告，并采取有效措施进行处理。三、安全检查执法内容与标准（一）医疗安全1.医疗质量检查病历书写质量，包括病史采集、体格检查、诊断依据、治疗方案、病情变化记录等是否完整、准确、规范。评估医疗技术操作规范执行情况，如手术操作、护理操作、检验检查操作等是否符合标准要求。查看医疗质量控制指标的完成情况，如治愈率、好转率、死亡率、医院感染发生率等。2.医疗风险防范检查医疗风险评估制度的执行情况，对高风险患者、高风险手术、高风险诊疗操作等是否进行了充分评估，并制定相应的防范措施。查看医疗纠纷和医疗事故的处理机制是否健全，是否及时、妥善处理各类纠纷和事故，有无隐瞒不报或拖延处理的情况。检查医疗应急预案的制定和演练情况，确保在突发医疗事件时能够迅速、有效地进行应对。（二）护理安全1.护理质量检查护理文书书写质量，包括护理记录、医嘱执行记录、病情观察记录等是否及时、准确、完整。评估护理操作规范执行情况，如静脉输液、注射、翻身、口腔护理等是否符合要求，有无因护理不当导致患者发生坠床、跌倒、压疮等不良事件。查看护理质量管理指标的完成情况，如基础护理合格率、护理差错发生率等。2.患者护理安全管理检查患者身份识别制度的执行情况，在给药、输血、手术等关键环节是否严格核对患者身份，防止差错发生。查看患者跌倒、坠床、压疮等风险评估及防范措施的落实情况，对高危患者是否采取了有效的防护措施。检查病房设施设备的安全性，如病床、门窗、卫生间扶手等是否完好，有无存在安全隐患。（三）药品安全1.药品采购管理检查药品采购渠道是否合法，是否从具有合法资质的药品生产企业、经营企业采购药品。查看药品采购计划的制定和执行情况，是否根据临床需求合理采购药品，并避免药品积压和短缺。检查药品采购合同的签订和履行情况，确保合同条款符合法律法规要求，保障双方权益。2.药品储存管理检查药品储存条件是否符合要求，如温度、湿度、避光等条件是否适宜，药品是否分类存放，有无混放现象。查看药品储存设施设备的运行情况，如冷藏柜、阴凉库温湿度监测设备等是否正常工作，记录是否完整。检查药品有效期管理情况，是否建立了药品效期管理制度，对近效期药品是否及时进行了催销处理。3.药品调配与使用管理检查药品调配操作规程的执行情况，调配人员是否严格按照“四查十对”的要求进行调配，确保药品调配准确无误。查看药品发放记录，是否详细记录药品名称、规格、数量、发放时间、领取人等信息，做到账物相符。检查临床用药合理性，是否存在超剂量、超疗程、不合理联合用药等情况，药师是否对处方进行了审核和点评。（四）设备设施安全1.医疗设备设施管理检查医疗设备设施的档案管理情况，是否建立了设备台账、维护保养记录、维修记录、校准记录等档案资料，档案是否完整、准确。查看设备操作规程的制定和执行情况，操作人员是否熟悉设备性能和操作规程，是否严格按照操作规程进行操作。检查设备维护保养计划的制定和落实情况，是否定期对设备进行维护保养，设备是否处于良好的运行状态。2.后勤保障设施设备管理检查水、电、气、暖等设施设备的运行情况，是否定期进行巡检和维护，有无漏水、漏电、漏气、暖气不热等现象。查看污水处理设施的运行情况，污水处理是否达标排放，排放记录是否完整。检查食堂食品安全管理情况，包括食品采购、储存、加工、留样等环节是否符合卫生标准，有无食品安全事故发生。对卫生院建筑物、装修装饰进行检查，查看是否存在结构安全隐患，装修材料是否符合环保要求，消防设施设备是否完好有效。（五）消防安全1.消防设施设备检查消防设施设备的配备情况，如灭火器、消火栓、自动喷水灭火系统、火灾报警系统等是否按规定配备，数量是否充足。查看消防设施设备的完好情况，是否定期进行检查和维护，有无损坏、过期、失效等现象。检查消防设施设备的标识是否清晰，疏散指示标志、应急照明是否完好有效，消防通道是否畅通无阻。2.消防安全管理检查消防安全制度的制定和执行情况，是否明确了消防安全责任人、管理人，是否定期组织消防安全培训和演练。查看用火、用电、用气安全管理情况，是否存在违规用火、私拉乱接电线、违规使用大功率电器等现象。检查易燃易爆物品的储存和使用管理情况，是否严格按照规定进行储存和使用，有无泄漏、爆炸等危险。（六）信息安全1.信息系统安全检查信息系统的网络安全防护情况，是否采取了防火墙、入侵检测、加密技术等措施，防止网络攻击和数据泄露。查看信息系统的备份与恢复机制是否健全，是否定期进行数据备份，备份数据是否存储在安全的位置，确保在系统故障或数据丢失时能够及时恢复。检查信息系统用户权限管理情况，是否根据工作人员的工作职责和业务需求合理分配用户权限，防止越权操作。2.数据安全管理检查患者信息的存储、传输和使用安全情况，是否对患者信息进行了加密处理，防止信息泄露。查看数据访问日志记录情况，是否对数据访问操作进行了详细记录，以便及时发现和处理异常情况。检查信息安全应急预案的制定和演练情况，确保在信息系统遭受攻击或出现故障时能够迅速采取措施进行应对，保障信息系统的正常运行。四、安全检查执法方式与频率（一）日常检查各科室每天进行自我检查，对本科室的医疗工作、设备设施、环境卫生等方面进行巡查，及时发现和处理安全问题，并做好记录。职能科室每周至少对所负责的领域进行一次全面检查，对发现的问题及时督促整改。（二）定期检查卫生院每月组织一次全面的安全检查，由安全管理领导小组带队，各职能科室参与，按照安全检查执法内容与标准进行详细检查。每季度进行一次综合性的安全评估，对卫生院的安全管理工作进行全面总结和分析，查找存在的问题和不足，制定改进措施。（三）专项检查根据季节特点、重大节日、重点工作等情况，适时组织专项安全检查。如夏季开展消防安全专项检查，冬季开展用电安全专项检查；在新设备投入使用前、重大手术开展前等进行专项医疗安全检查；在药品集中采购、新药品引进时进行专项药品安全检查等。（四）不定期抽查安全管理领导小组和职能科室不定期对各科室进行抽查，重点检查安全管理制度的执行情况、安全隐患的整改落实情况等，及时发现和纠正存在的问题。五、安全检查执法程序（一）检查准备1.制定检查计划根据安全检查执法的目的、范围和要求，制定详细的检查计划，明确检查内容、方法、人员分工、时间安排等。2.收集相关资料收集与安全检查相关的法律法规、行业标准、规章制度、操作规程、档案资料等，为检查提供依据。3.准备检查工具准备必要的检查工具，如检查表、检测仪器、记录表格等。（二）现场检查1.首次会议检查人员到达检查现场后，召开首次会议，向被检查科室负责人及相关人员介绍检查目的、范围、方法和程序，明确检查要求和注意事项。2.实施检查检查人员按照检查计划和内容，通过查阅资料、现场观察、人员询问、设备检测等方式，对卫生院的各个环节进行全面检查，详细记录检查情况。3.沟通交流在检查过程中，检查人员与被检查科室人员保持沟通交流，及时了解情况，解答疑问，对发现的问题进行初步分析和判断。（三）检查结果汇总与分析1.汇总检查结果检查结束后，检查人员对检查记录进行整理和汇总，形成检查结果报告，列出发现的问题清单，包括问题描述、存在位置、责任人等。2.分析问题原因组织相关人员对检查发现的问题进行分析，查找问题产生的原因，评估问题的严重程度和风险等级。3.提出整改建议根据问题分析结果，提出针对性的整改建议，明确整改措施、整改期限和整改责任人，确保整改工作具有可操作性。（四）反馈与通报1.反馈检查结果将检查结果报告反馈给被检查科室，与科室负责人进行沟通交流，使其了解存在的问题和整改要求，共同商讨整改方案。2.内部通报对检查中发现的普遍性、突出性问题，在卫生院内部进行通报，引起全体工作人员的重视，吸取教训，防止类似问题再次发生。（五）整改落实1.制定整改计划被检查科室根据整改建议，制定详细的整改计划，明确整改措施、责任人、时间节点等，并报职能科室审核。2.实施整改被检查科室按照整改计划组织实施整改工作，整改责任人认真落实整改措施，确保整改工作按时完成。3.整改复查职能科室对整改情况进行跟踪复查，验证整改措施的落实效果，对整改不到位的科室，责令重新整改，直至达到要求。（六）总结归档1.总结经验教训对安全检查执法工作进行总结，分析存在的问题和不足，总结经验教训，提出改进安全管理工作的建议和措施。2.整理归档资料将安全检查执法过程中形成的各类资料，如检查计划、检查表、检查记录、整改报告等进行整理归档，建立健全安全管理档案，为今后的安全管理工作提供参考依据。六、安全检查执法记录与档案管理（一）记录要求1.检查记录应真实、准确、完整，能够客观反映检查情况。2.记录内容包括检查时间、检查人员、检查科室、检查项目、发现的问题、整改建议等。3.检查记录应采用统一的格式和规范，便于查阅和管理。（二）档案管理1.建立安全检查执法档案将每次安全检查执法的记录、报告、整改资料等进行整理归档，建立专门的安全检查执法档案。2.档案分类管理按照检查类型、时间顺序等对档案进行分类管理，便于查找和使用。3.档案保管期限安全检查执法档案应妥善保管，保管期限根据相关规定执行，一般不少于[X]年。七、安全检查执法结