卫生室医保内部管理制度

PAGE卫生室医保内部管理制度一、总则1.目的为加强卫生室医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，依据国家相关法律法规及医保政策，结合本卫生室实际情况，制定本管理制度。2.适用范围本管理制度适用于本卫生室全体医护人员及相关工作人员。3.基本原则合法合规原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，依法依规开展医保服务。诚信服务原则：秉持诚信理念，为参保人员提供优质、高效、规范的医疗服务。基金安全原则：确保医保基金专款专用，杜绝浪费、挪用、骗取医保基金等行为。持续改进原则：不断完善医保管理工作，提高医保服务质量和管理水平。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以卫生室负责人为组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生室医保管理工作，制定医保管理工作计划和目标，协调解决医保管理工作中的重大问题。2.医保管理办公室设立医保管理办公室，负责具体组织实施医保管理工作。其职责包括：贯彻执行医保政策法规，制定并落实本卫生室医保管理制度和操作流程。负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈卫生室医保管理工作情况。组织开展医保政策培训和宣传，提高医护人员及相关工作人员的医保政策知晓率和执行能力。对医保服务行为进行日常监督检查，及时发现和纠正违规行为。负责医保信息系统的管理和维护，确保医保数据准确、及时上传。受理参保人员的医保投诉和举报，做好调查处理工作。3.各科室职责临床科室：严格按照医保政策和诊疗规范为参保人员提供医疗服务，准确记录患者信息和诊疗过程，合理使用医保基金。药房：确保药品采购渠道合法，严格执行医保药品目录，做好药品出入库管理和医保报销药品的审核工作。收费室：准确收取医保患者的费用，严格执行医保报销政策，做好医保费用结算和票据管理工作。三、医保服务管理1.就医服务卫生室应在显著位置公示医保就医流程、医保政策、收费标准等信息，方便参保人员了解。医护人员应热情接待参保患者，主动询问患者是否为医保参保人员，并认真核对患者身份信息。严格执行首诊负责制，对参保患者进行合理检查、诊断和治疗，不得推诿、拒诊。2.诊疗规范医护人员应严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。严格掌握医保目录内药品、诊疗项目和医疗服务设施的使用范围，不得超目录范围使用医保基金。严禁分解住院、挂床住院、冒名顶替住院等违规行为。3.医疗文书管理规范书写医疗文书，确保医疗文书真实、准确、完整、清晰。医疗文书应包括门诊病历、住院病历、医嘱单、检查检验报告等。医疗文书应按照规定的格式和内容填写，准确记录患者的基本信息、诊疗过程、用药情况等，为医保报销提供依据。严格执行医疗文书审核制度，确保医疗文书符合医保报销要求。四、医保费用结算管理1.费用结算流程收费室应在患者就医结束后，及时准确地收取医保患者的费用，并按照医保报销政策进行结算。对于医保报销范围内的费用，收费室应按照规定的报销比例进行报销，患者只需支付个人负担部分。收费室应定期将医保费用结算情况报送医保管理办公室，医保管理办公室负责与医保经办机构进行核对和结算。2.费用审核与控制医保管理办公室应定期对医保费用进行审核，重点审核费用的合理性和合规性。对于审核中发现的问题，应及时与相关科室和人员沟通核实，并督促整改。建立医保费用监控机制，对医保费用增长异常的科室和项目进行重点监控，分析原因，采取措施加以控制。3.医保基金财务管理设立医保基金专用账户，确保医保基金专款专用。严格按照财务制度进行医保基金的会计核算，准确记录医保基金的收支情况。定期编制医保基金财务报表，并向医保管理领导小组报告医保基金的使用情况。五、医保药品管理1.药品采购药房应按照医保药品目录和卫生室实际需求，制定药品采购计划。药品采购应选择合法、正规的药品供应商，确保药品质量。严格执行药品采购验收制度，对采购的药品进行逐批验收，确保药品数量准确、质量合格。2.药品存储药房应设置符合药品存储要求的仓库，按照药品的特性分类存放。做好药品的防潮、防虫、防火、防盗等工作，确保药品存储安全。定期对药品进行盘点，做到账实相符。3.药品使用医护人员应严格按照医保药品目录使用药品，不得使用目录外药品。规范药品处方开具行为，严格执行药品剂量、用法、用量等规定。加强对药品使用的监测和分析，及时发现和处理药品不良反应。六、医保信息管理1.信息系统建设配备完善的医保信息系统，确保与医保经办机构的信息系统实时对接。医保信息系统应具备患者基本信息管理、诊疗信息记录、费用结算、医保报销等功能。定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统安全稳定运行。2.信息数据管理严格按照医保经办机构的要求，准确、及时地上传医保信息数据。做好医保信息数据的备份和存储工作，防止数据丢失。加强对医保信息数据的保密管理，严禁泄露参保人员的个人信息和医保数据。七、医保监督检查与考核1.日常监督检查医保管理办公室应定期对卫生室的医保服务行为、费用结算、药品管理等进行日常监督检查。监督检查可采取现场检查、病历审查、数据核对等方式进行。对检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，责令相关科室和人员限期整改。2.专项检查根据医保经办机构的要求或卫生室医保管理工作的需要，适时开展专项检查。专项检查可针对医保政策执行情况、医保基金使用情况、医疗服务质量等方面进行。通过专项检查，深入查找医保管理工作中的薄弱环节，采取有效措施加以改进。3.考核评价建立医保管理工作考核评价制度，对各科室和相关工作人员的医保管理工作进行考核评价。考核评价内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用控制、患者满意度等方面。根据考核评价结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育和相应的处罚。八、医保违规处理1.违规行为界定明确以下医保违规行为：超目录范围使用药品、诊疗项目和医疗服务设施。分解住院、挂床住院、冒名顶替住院。虚记、多记医疗费用。串换药品、诊疗项目和医疗服务设施。伪造医疗文书骗取医保基金。…（根据实际情况进一步细化）2.处理措施对于发现的医保违规行为，视情节轻重给予相应的处理措施，包括：责令改正，追回违规费用。警告、