乡镇卫生院医嘱制度

PAGE乡镇卫生院医嘱制度一、总则1.目的本医嘱制度旨在规范乡镇卫生院医疗行为，确保医疗质量与安全，保障患者的合法权益，提高医疗服务水平，促进卫生院的科学管理与可持续发展。2.适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体医护人员在医疗活动中开具与执行医嘱的相关工作。3.依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。二、医嘱的开具1.开具资格执业医师经注册后，在乡镇卫生院的执业范围内，按照规定的权限和程序开具医嘱。实习医师、试用期医师开具的医嘱，应当经本医疗机构具有处方权的医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接收进修的乡镇卫生院对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。2.开具原则医嘱应当根据患者病情、诊断和治疗需要，按照诊疗规范、药品说明书等开具。医师开具医嘱时，应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。开具医嘱应当注明临床诊断，并与病历记载相一致。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。3.开具流程医师在诊疗过程中，根据患者病情变化及时开具医嘱。医师开具医嘱后，应认真核对，确保医嘱准确无误。对于急危重症患者，医师应立即开具临时医嘱，并及时处理。三、医嘱的审核1.审核人员护士负责对医师开具的医嘱进行审核。审核医嘱应做到每日总查对一次，并有记录。审核护士应具备相应的专业知识和技能，熟悉医疗护理常规和药品知识。2.审核内容医嘱的合理性，包括诊断与治疗的相符性、药物选择的合理性、剂量与用法的正确性等。医嘱的规范性，如药品名称、剂量、规格、用法、用量的书写是否规范，临床诊断与医嘱的一致性等。医嘱的完整性，检查医嘱是否涵盖患者的各项治疗需求，有无遗漏重要医嘱。3.审核方法护士在接到医师开具的医嘱后，应及时进行审核。审核时，对照患者的病情、诊断及相关诊疗规范，对医嘱逐一进行分析判断。对于疑问医嘱，审核护士应及时与开具医嘱的医师沟通，核实医嘱的准确性。发现不合理或不规范医嘱时，审核护士应及时向医师提出，并督促其修改。四、医嘱的执行1.执行人员医嘱由护士负责执行。护士应严格遵守医嘱执行制度，确保医嘱准确、及时执行。实习护士、试用期护士执行医嘱时，应当在带教护士的指导下进行，并严格遵守查对制度。2.执行原则护士执行医嘱前，应认真核对医嘱的准确性、完整性，确认无误后方可执行。对有疑问的医嘱，护士应及时向医师提出，不得盲目执行。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。3.执行流程护士根据医嘱的内容，准确准备所需的药品、器械等物品。执行医嘱时，严格遵守无菌操作原则、查对制度和操作规程。护士在执行医嘱后，应及时在医嘱执行单上签全名，并注明执行时间。对于长期医嘱，护士应按照规定的时间间隔执行，并在相应的护理记录中准确记录执行情况。对于临时医嘱，护士应立即执行，并在执行后及时记录。五、医嘱的变更与停止1.变更医师因患者病情变化等原因需要变更医嘱时，应当及时开具变更医嘱。变更医嘱时，医师应在原医嘱的基础上注明变更内容，并签名。护士接到变更医嘱后，应及时停止原医嘱的执行，并按照变更后的医嘱执行，同时在医嘱执行单上做好记录。2.停止医师根据患者病情好转、出院、转科等情况，决定停止医嘱时，应当及时开具停止医嘱。停止医嘱时，医师应在原医嘱上注明停止日期和时间，并签名。护士接到停止医嘱后，应停止相关医嘱的执行，并在医嘱执行单上注明停止时间和签名。六、医嘱的重整1.重整时机患者转科、手术、分娩后，需要对医嘱进行重整。长期医嘱调整项目较多或医嘱调整频繁时，也应进行医嘱重整。2.重整方法重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝（黑）钢笔填写“重整医嘱”，并将需要继续执行的长期医嘱按原日期顺序抄录于红线下面。新开的长期医嘱应按书写要求分别书写，在红线下顶格书写。重整医嘱后，核对无误，由医师和护士签名。七、医嘱的保存与管理1.保存期限乡镇卫生院应当按照相关规定妥善保存医嘱。医嘱作为病历的重要组成部分，其保存期限与病历相同。一般病历保存期限不得少于30年，涉及重大医疗纠纷、医疗事故等特殊情况的病历应永久保存。2.保存方式医嘱应保存在病历中，病历应按照规定的格式和要求进行书写、整理和归档。电子病历系统中的医嘱信息应进行备份，确保数据的安全性和完整性。备份数据应定期进行检查和维护，防止数据丢失或损坏。3.管理要求卫生院应建立健全医嘱管理制度，明确各部门和人员在医嘱管理中的职责。加强对医嘱开具、审核、执行、变更、停止、重整等环节的质量控制，定期对医嘱进行检查和分析，发现问题及时整改。严格遵守病历查阅、复印等管理制度，确保医嘱信息的合法使用和患者隐私的保护。八、监督与考核1.监督机制卫生院成立医嘱管理监督小组，由医疗管理部门、护理管理部门等相关人员组成。监督小组定期对医嘱的开具、审核、执行等情况进行检查和监督。建立患者及家属对医嘱管理的监督反馈机制，鼓励患者及家属对发现的问题及时向卫生院反映。2.考核办法将医嘱制度的执行情况纳入医护人员的绩效考核体系。对医嘱开具不规范、审核把关不严、执行错误等违反医嘱制度的行为，按照绩效考核办法进行相应的扣分和处罚。对在医嘱管理工作中表现优秀的医护人员，给予表彰和奖励。九、培训与教育1.培训内容组织医护人员学习医嘱制度相关的法律法规、行业标准和规范。开展医嘱开具、审核、执行等业务知识和技能培训，提高医护人员的专业水平。加强医护人员的职业道德教育，增强其责任心和法律意识。2.培训方式定期举办专题讲座，邀请专家进行授课，讲解医嘱制度的最新要求和实际操作中的注意事项。组织案例分析