卫生部处方点评制度

PAGE卫生部处方点评制度一、总则（一）目的为规范处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》等相关法律法规，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构。（三）定义1.处方点评：是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。2.处方点评小组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，负责对处方进行点评工作。二、处方点评的组织与管理（一）组织架构1.医院成立处方点评管理委员会由医院主管领导、药学部门负责人、医务部门负责人、临床科室主任等组成。负责制定处方点评制度、审核处方点评结果、研究解决处方点评工作中存在的问题等。2.药学部门设立处方点评工作小组由药学专业技术人员组成，负责具体实施处方点评工作。定期收集、汇总处方点评资料，对处方点评结果进行分析、总结，并向处方点评管理委员会报告。（二）职责分工1.处方点评管理委员会职责审定处方点评制度、工作方案和评价指标。定期召开会议，研究解决处方点评工作中的重大问题。对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，做出决策。2.药学部门处方点评工作小组职责制定处方点评具体实施方案，确定点评样本量、点评方法和点评周期。按照既定方案抽取处方进行点评，填写处方点评工作表。对处方点评结果进行统计、分析，撰写处方点评工作报告。针对处方点评中发现的问题，提出改进措施和建议，并跟踪落实情况。3.临床科室职责配合处方点评工作小组开展工作，提供相关资料和数据。组织本科室医务人员学习处方点评制度和相关法律法规，提高合理用药意识。根据处方点评结果，对本科室不合理用药情况进行分析、整改，不断提高医疗质量。三、处方点评的内容与方法（一）点评内容1.处方书写规范性包括患者基本信息、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、书写格式、签名等是否符合《处方管理办法》及相关规定。2.用药适宜性适应证：是否与患者病情相符，诊断与用药是否一致。药物选择：选用药物的品种、剂型、规格是否适宜，有无超说明书用药等情况。给药途径：给药途径是否合适，是否存在口服能有效治疗而选用注射剂等不合理情况。用法用量：用法用量是否准确，是否符合药品说明书及临床诊疗指南要求。药物相互作用：审查联合使用的药物之间是否存在药物相互作用，是否影响疗效或增加不良反应发生风险。配伍禁忌：审查药物配伍是否合理，有无配伍禁忌情况。重复用药：是否存在同一患者同时使用两种或以上药理作用相同药物的情况。遴选药品的经济性：在保证疗效的前提下，是否优先选择价格合理的药品。（二）点评方法1.随机抽样每月随机抽取一定数量的门诊处方和住院医嘱进行点评。门诊处方的抽样率不应低于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；住院医嘱的抽样率（按出院病历数计）不应低于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。2.重点评价对国家基本药物目录、抗菌药物、中药注射剂等重点药物的使用情况进行重点点评。对抗菌药物使用强度、使用率、使用合理性等进行专项点评。3.专项点评根据医院实际情况，针对特定的疾病、特定的科室或特定的用药问题进行专项点评。例如，对心血管内科抗凝药物使用情况进行专项点评，对肿瘤患者化疗方案合理性进行专项点评等。四、处方点评结果的判定与公示（一）结果判定1.合理处方处方书写规范，用药适宜，无药物滥用、过度用药等问题，符合相关法律法规和临床诊疗指南要求。2.不合理处方不规范处方：包括处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；单张门急诊处方超过五种药品的；无特殊情况下，门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方：适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其他用药不适宜情况的。超常处方：无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。（二）结果公示1.药学部门每月将处方点评结果进行汇总分析，形成处方点评月报。2.处方点评月报在医院内部进行公示，公示内容包括不合理处方的类别、数量、涉及科室、医师姓名等信息。3.公示期为[X]个工作日，公示期间接受医院全体医务人员的监督和查询。五、处方点评结果的应用（一）对医师的影响1.将处方点评结果纳入医师绩效考核体系，与医师的职称晋升、评先评优等挂钩。2.对开具不合理处方较多的医师进行诫勉谈话、警告等处理，并要求其参加相关培训学习，限期整改。3.连续[X]个月出现超常处方且无正当理由的医师，暂停其处方权[X]个月，并进行重点跟踪管理。（二）对临床科室的影响1.将科室不合理处方比例纳入科室医疗质量考核指标，与科室绩效奖金分配挂钩。2.对不合理处方比例较高的科室进行全院通报批评，并要求科室组织分析原因，制定整改措施，限期降低不合理处方比例。3.定期对各临床科室的处方质量进行排名，排名结果向全院公布，激励科室提高处方质量。（三）对医院管理的影响1.根据处方点评结果，分析医院用药存在的问题和趋势，为医院药事管理决策提供依据。2.针对处方点评中发现的共性问题，组织相关专家进行研究，制定改进措施，完善医院用药管理制度和规范。3.加强对重点药物、重点科室的用药监测和管理，促进医院合理用药水平的整体提升。六、培训与教育（一）培训计划1.药学部门每年制定处方点评相关知识培训计划，明确培训目标、内容、对象、方式和时间安排。2.培训内容包括《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床诊疗指南》等法律法规和规范性文件，以及处方点评的方法、标准、结果分析与应用等。（二）培训对象1.全体医师、药师、护士等医务人员。2.重点是新入职医务人员、进修医师、实习医师等。（三）培训方式1.定期举办处方点评专题讲座，邀请专家进行授课。2.开展案例分析讨论，选取典型的不合理处方进行分析讲解，提高医务人员对不合理用药的识别能力。3.利用医院内部网络、微信公众号等平台发布处方点评相关知识和信息，方便医务人员随时学习。4.组织医务人员参加处方点评相关知识考试，检验培训效果，对考试成绩优秀的人员进行表彰奖励。七、监督与检查（一）内部监督1.医院成立医疗质量控制办公室，定期对处方点评工作进行检查，确保处方点评制度的有效执行。2.医疗质量控制办公室对处方点评工作小组的工作进行监督，检查点评样本的抽取是否随机、公正，点评结果的统计分析是否准确、客观等。3.定期召开处方点评工作会议，听取各部门工作汇报，协调解决