卫生院医保基金公示制度

PAGE卫生院医保基金公示制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保基金管理，规范医保基金使用行为，提高医保基金使用透明度，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，特制定本公示制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院医保基金的收支、管理及相关信息公示活动。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保公示内容真实、准确、合法。2.公开透明原则：医保基金相关信息应全面、及时、准确地向社会公开，接受群众监督。3.便民高效原则：公示方式应方便参保人员及社会公众获取信息，提高工作效率。二、公示内容（一）医保基金收支情况1.收入方面每月公示医保基金的收入总额，包括门诊统筹收入、住院统筹收入、大病保险收入等具体项目的金额。详细列出各项收入的来源渠道，如参保人员缴费、财政补助、上级医保部门拨付等。2.支出方面按月份公示医保基金的支出明细，包括药品费用支出、诊疗项目费用支出、医疗服务设施费用支出等。分别列出不同科室、不同病种的医保基金支出情况，如内科、外科、妇产科等科室的支出金额，以及常见疾病如高血压、糖尿病、肺炎等病种的费用支出。公示医保基金用于支付的医保目录内药品和诊疗项目的使用情况，包括药品名称、规格、数量、诊疗项目名称、收费标准等。（二）医保服务协议执行情况1.公示卫生院与医保部门签订的服务协议主要条款及执行情况。2.每月公布卫生院在医保服务质量、费用控制、就医管理等方面的指标完成情况，如次均住院费用增长率、医保报销比例、门诊人次等。3.对违反医保服务协议的行为及处理结果进行公示，包括违规事项、违规金额、处理措施等。（三）医保政策法规宣传1.定期公示国家及地方最新的医保政策法规、医保报销范围及标准等内容。2.解读医保政策调整对参保人员和卫生院的影响，提供政策咨询渠道和方式。（四）医保基金监管情况1.公示医保基金内部监管制度的执行情况，包括监督检查计划、检查结果、问题整改情况等。2.公布医保基金举报投诉渠道及处理结果，对举报人信息严格保密。三、公示方式（一）卫生院内部公示1.在卫生院显著位置设置医保基金公示栏，定期张贴医保基金收支、服务协议执行等相关信息。2.利用卫生院内部电子显示屏滚动播放医保基金公示内容，方便职工和患者随时查看。3.在卫生院医保办公室设立咨询窗口，接受职工和患者关于医保基金公示内容的咨询。（二）对外公示1.在卫生院官方网站首页设立医保基金公示专栏，及时发布医保基金相关信息，并提供历史数据查询功能。2.通过微信公众号定期推送医保基金公示内容，方便参保人员及社会公众在手机端查看。对外公示信息应同时在卫生院官网和微信公众号上保留至少[X]个月，供公众随时查阅。3.根据医保部门要求，参加医保部门组织的医保基金信息集中公示平台，按照规定格式和时间要求上传公示数据。四、公示周期1.医保基金收支情况每月公示一次，公示时间为次月的[X]日前。2.医保服务协议执行情况每季度公示一次，公示时间为下季度首月的[X]日前。3.医保政策法规宣传根据政策调整情况及时公示，确保参保人员和卫生院职工能够及时了解最新政策。4.医保基金监管情况不定期公示，对重大监管事项及时向社会公开。五、公示程序（一）数据收集与整理1.卫生院财务部门负责收集医保基金收支数据，确保数据准确、完整。2.医保办负责整理医保服务协议执行情况、医保政策法规宣传及医保基金监管等方面的数据资料。3.各科室应及时向医保办提供本科室医保基金使用相关信息，配合做好数据收集工作。（二）审核与把关1.医保办对收集整理的数据进行初步审核，确保公示内容符合要求。2.财务部门对医保基金收支数据进行审核，核对账目，确保数据真实性。3.卫生院分管领导对公示内容进行最终审核，签字确认后予以公示。（三）公示发布1.按照公示方式和周期要求，由专人负责将审核通过的公示内容在相应平台发布。2.公示发布后，应及时检查公示效果，确保信息清晰、完整，易于公众查看。六、异议处理（一）设立异议反馈渠道1.在公示栏、官网、微信公众号等公示平台显著位置公布异议反馈邮箱、电话等联系方式。2.在卫生院医保办公室设立专门的异议受理窗口，安排专人负责接待来访群众。（二）异议处理流程1.参保人员或社会公众对公示内容有异议的，可在公示期内通过上述反馈渠道提出。2.医保办收到异议后，应及时进行登记，并在[X]个工作日内进行调查核实。3.调查核实过程中，可向相关科室、人员了解情况，查阅有关资料，必要时可进行实地走访。4.根据调查核实结果，医保办在[X]个工作日内对异议进行处理，并将处理结果反馈给异议提出人。5.如异议成立，应及时更正公示内容，并向社会公众说明情况；如异议不成立，应向异议提出人做好解释工作。七、监督与考核（一）内部监督1.卫生院成立医保基金公示监督小组，由纪检部门、医保办、财务部门等相关人员组成，负责对医保基金公示制度执行情况进行监督检查。2.监督小组定期对公示内容的真实性、准确性、完整性以及公示方式、周期等进行检查，发现问题及时督促整改。3.对违反医保基金公示制度的行为，按照卫生院内部规定进行严肃处理，追究相关人员责任。（二）外部监督1.接受医保部门、社会公众及媒体的监督，积极配合医保部门的检查和指导工作。2.对医保部门、社会公众及媒体提出的意见和建议，认真研究，及时整改，并将整改情况及时反馈。（三）考核评价1.将医保基金公示制度执行情况纳入卫生院年度考核内容，对执行情况良好的科室和个人进行表彰奖励。2.对医保基金公示工作落实不到位、出现问题较多的科室和个人，在年度考