卫生院中医质控制度

卫生院中医质控制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国中医药法》《中医药法实施条例》等国家中医药管理法律法规，参照国家中医药管理局相关行业准则，结合本院实际运营需求，为规范中医药服务质量，防范医疗安全风险，提升患者诊疗体验，制定本制度。本制度旨在通过系统化、标准化的质控管理，确保中医药诊疗活动符合行业规范与本院内部要求，促进中医药事业的健康发展。第二条本制度适用于本院全体员工，包括但不限于中医科、针灸科、推拿科等临床科室，药事管理科、护理部、院感科等职能部门，以及下属各门诊部、社区卫生服务中心等单位的全体医务人员、行政人员及后勤保障人员。适用于中医药诊断、治疗、用药、康复等全流程服务场景，涵盖门诊、住院、中医适宜技术推广等业务范围。第三条本制度中下列术语定义如下：（一）“中医药质控专项管理”是指本院为保障中医药服务质量而建立的全流程监控、评估与改进机制，包括服务流程规范、技术标准执行、风险防控、持续优化等环节。（二）“中医药质控风险”是指在中医药诊疗过程中可能出现的医疗差错、患者安全事件、服务纠纷等潜在问题，需通过制度设计提前识别与规避。（三）“中医药合规”是指中医药诊疗活动必须符合国家法律法规、行业规范、本院内部制度及诊疗指南要求，严禁违规操作或服务缺位。第四条中医药质控专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：覆盖所有中医药诊疗服务环节，确保质控无死角、无盲区。（二）责任到人原则：明确各层级、各部门质控职责，实现责任闭环。（三）风险导向原则：聚焦高风险环节，优先防控重大医疗安全风险。（四）持续改进原则：通过动态评估与优化，提升质控体系效能。第二章管理组织机构与职责第五条本院主要负责人为本院中医药质控专项管理第一责任人，对中医药服务质量负总责；分管医疗、业务等领导为直接责任人，负责具体组织实施与监督。第六条设立中医药质控专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由院领导担任组长，临床、护理、质控、药剂等相关部门负责人担任成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹全院中医药质控工作，制定年度质控计划与目标。（二）审议重大质控决策，审批重大风险事件的处置方案。（三）定期听取质控工作汇报，监督各项制度的执行情况。第七条领导小组下设办公室，挂靠院务办公室或质量管理科，负责日常协调工作，具体职能包括：（一）组织质控标准制定、流程优化及培训宣贯。（二）汇总分析质控数据，编制质量月报、风险通报。（三）协调跨部门质控协作，推动问题整改落实。第八条牵头部门（院务办公室/质量管理科）职责：（一）负责中医药质控专项管理制度建设与修订，牵头组织跨部门协调。（二）组织开展中医药服务全流程风险识别，建立风险数据库。（三）监督各科室质控执行情况，定期通报考核结果。第九条专责部门职责：（一）医务科：负责诊疗规范审核，组织技术比武与案例点评。（二）护理部：负责中医护理操作规范培训，监督护理质量指标。（三）药剂科：负责中药饮片、配方颗粒等质量控制，开展用药安全监测。（四）院感科：负责中医诊疗环境消毒、院感防控标准落实。第十条业务部门/下属单位职责：（一）各科室须设立本科室质控小组，指定质控联络员，落实日清月结制度。（二）开展科室内部质控自查，每月提交质控分析报告。（三）配合领导小组专项检查，及时整改反馈问题。第十一条基层执行岗责任：（一）岗位人员须签署合规操作承诺书，严格遵守诊疗规范。（二）发现服务缺陷、用药错误等风险时，须立即上报并采取补救措施。（三）参与科室质控培训，掌握本岗位风险点与防控要求。第三章专项管理重点内容与要求第十二条中医药诊断质控：诊疗过程中须严格遵循“四诊合参”原则，建立病历书写规范，重大诊断变更需记录决策依据。禁止主观臆断或过度依赖辅助检查，中药辨证需符合中医理论体系。第十三条中药处方质控：（一）严格遵照《中药处方管理规范》，处方剂量、用法须符合临床路径要求。（二）禁止开具无适应症处方、配伍禁忌药品，妊娠期用药需特别标注风险。（三）建立处方前置审核机制，药师对处方合理性负责。第十四条中医适宜技术质控：（一）针灸、推拿等操作须经专项培训认证，执行操作指引。（二）高风险技术（如火罐、艾灸）需签署知情同意书，做好风险告知。（三）建立并发症应急预案，操作后即刻评估患者反应。第十五条中药调剂质控：（一）调剂人员需掌握饮片性状鉴别，禁止错发、漏发、混发药品。（二）煎煮中心须确保水温、时间符合规范，特殊煎剂单独处理。（三）建立调剂复核制度，双人核对重点处方。第十六条中医护理质控：（一）推拿、拔罐等护理操作需经资质认证，使用无菌器械。（二）穴位贴敷等外治法须核对禁忌症，过敏体质患者需特别关注。（三）记录护理观察结果，异常情况及时上报医生。第十七条感染控制质控：（一）针灸针具须一人一用一消毒，实行集中灭菌管理。（二）中药煎煮室、熏蒸室需定期空气采样，符合院感标准。（三）患者接触器具（如毛巾、床单）须严格消毒，禁止交叉使用。第十八条信息化质控：（一）通过信息系统实现电子病历质控，自动筛查不规范记录。（二）建立中药处方智能审核模块，拦截高风险用药行为。（三）质控数据与绩效考核系统对接，实现动态预警。第十九条患者服务质控：（一）中医诊疗过程须充分沟通，记录患者主诉与期望。（二）建立满意度调查机制，每月开展患者访谈。（三）投诉处理需7日内响应，重大问题立即上报领导小组。第四章专项管理运行机制第十二条动态更新机制：（一）每年6月、12月由牵头部门牵头修订质控标准，重点对接最新行业指南。（二）法规变化时，医务科需1个月内完成制度衔接说明。（三）重大医疗事件后，领导小组须启动专项复盘，完善质控条款。第十三条风险识别预警机制：（一）医务科每季度组织全院中医药服务风险排查，形成风险清单。（二）采用风险矩阵法对事件分级，红色预警需立即停用相关技术。（三）将高风险科室纳入重点监控，每月提交专项整改计划。第十四条合规审查机制：（一）新开展的中药技术需经合规论证，技术组出具评估报告。（二）采购中药饮片需核对生产厂家资质，禁止流通环节调包。（三）未经质控部门审查的诊疗方案，临床科室不得实施。第十五条风险应对机制：（一）一般风险由科室长牵头整改，重大风险启动跨部门应急小组。（二）紧急事件须2小时内上报至领导小组，形成“处置-复盘-预防”闭环。（三）建立风险共担机制，科室长对整改不力承担主要责任。第十六条责任追究机制：（一）违反诊疗规范造成患者损害的，按《医疗纠纷处理条例》追责。（二）中药调剂差错导致中毒事件的，药剂科负责人承担连带责任。（三）考核期内出现3次以上严重违规的，取消科室评优资格。第十七条评估改进机制：（一）每半年开展质控体系有效性评价，采用PDCA模型优化流程。（二）将科室质控得分与科室经费挂钩，末位科室须公开承诺整改。（三）形成年度《质控改进报告》，纳入院领导述职材料。第五章专项管理保障措施第十八条组织保障：（一）院领导须每季度听取质控工作汇报，协调资源解决瓶颈问题。（二）建立质控联络员制度，各科室需配备持证质控专员。（三）重大质控事件须召开院务会审议，形成会议纪要存档。第十九条考核激励机制：（一）质控得分占科室年度绩效20%，个人得分与职称晋升挂钩。（二）设立“质控标兵奖”，获奖者奖励年度绩效系数1.2。（三）连续3年质控排名后三的科室，取消科室长评优资格。第二十条培训宣传机制：（一）新员工须接受72小时中医药质控培训，考核合格后方可执业。（二）每月举办技能比武，优秀案例纳入全员学习库。（三）通过院刊、宣传栏发布质控动态，营造合规文化氛围。第二十一条信息化支撑：（一）引入中医药智能质控系统，实现病历模板自动校验。（二）药剂科建立电子饮片库，扫码核验批号、效期等关键信息。（三）通过大数据分析用药趋势，预测潜在风险区域。第二十二条文化建设：（一）编制《中医药质控手册》，图文并茂讲解操作规范。（二）每年5月开展“质控宣传月”，组织知识竞赛、案例分享。（三）在门诊大厅设置质控公告栏，公示整改结果与合规倡议。第二十三条报告制度：（一）风险事件须2小时内上报医务科，形成《医疗安全事件报告表》。（二）年度质控报告需经领导小组审议，提交院务会批准后发布。（三）风险数据需同步报