诊所医保绩效考核制度

PAGE诊所医保绩效考核制度一、总则（一）目的为加强本诊所医保管理，规范医疗服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和医保政策规定，结合本诊所实际情况，制定本医保绩效考核制度。（二）适用范围本制度适用于本诊所全体医护人员及相关工作人员。（三）基本原则1.合法合规原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保工作合法合规开展。2.质量第一原则：以提高医疗服务质量为核心，保障参保人员的医疗安全和健康权益。3.公平公正原则：绩效考核标准明确、合理，考核过程公开、透明，考核结果公平、公正。4.激励约束原则：通过绩效考核，激励医护人员积极履行医保服务职责，约束违规行为，促进医保工作持续改进。二、考核组织与职责（一）考核领导小组成立以诊所负责人为组长，医保办负责人、医务科负责人等为成员的医保绩效考核领导小组。负责制定考核方案、审核考核结果、研究解决考核工作中的重大问题。（二）考核工作小组由医保办、医务科、财务科等相关人员组成考核工作小组。负责具体实施绩效考核工作，收集考核数据，进行考核评分，撰写考核报告。（三）职责分工1.诊所负责人：全面负责医保绩效考核工作，对考核结果进行审批。2.医保办：负责制定医保绩效考核指标体系，组织实施考核工作，汇总考核数据，分析考核结果，提出改进措施。3.医务科：协助医保办开展医疗服务质量考核，对医疗行为的规范性、合理性进行监督检查。4.财务科：负责审核医保费用结算情况，提供医保费用相关数据。5.医护人员：认真履行医保服务职责，积极配合考核工作，如实提供考核所需信息。三、考核内容与标准（一）医疗服务质量（40分）1.诊断准确性（10分）考核标准：诊断符合率达到[X]%以上，每低[X]个百分点扣[X]分。考核方法：随机抽取一定数量的医保病历，检查诊断与检查结果、治疗效果的符合情况。2.治疗合理性（15分）考核标准：严格按照诊疗规范进行治疗，不合理用药、治疗比例不超过[X]%，每超[X]个百分点扣[X]分。考核方法：检查医保病历中的用药、治疗记录，对照诊疗规范进行评判。3.医疗文书书写规范（10分）考核标准：病历书写完整、准确、及时，医嘱与病历记录相符，甲级病历率达到[X]%以上，每低[X]个百分点扣[X]分。考核方法：随机抽取医保病历，检查病历书写质量。4.医疗服务态度（5分）考核标准：患者满意度达到[X]%以上，每低[X]个百分点扣[X]分。考核方法：通过问卷调查、患者反馈等方式收集患者对医疗服务态度的评价。（二）医保政策执行情况（30分）1.医保目录使用（10分）考核标准：严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，目录外费用占比不超过[X]%，每超[X]个百分点扣[X]分。考核方法：检查医保结算清单中的费用明细，统计目录外费用情况。2.医保报销政策落实（10分）考核标准：准确执行医保报销政策，报销比例、报销范围等符合规定，无违规报销行为，发现违规报销每例扣[X]分。考核方法：抽查医保报销病历，核对报销政策执行情况。3.医保信息系统管理（5分）考核标准：医保信息系统操作规范，数据录入准确、及时，无信息安全事故，出现信息错误或安全问题每次扣[X]分。考核方法：检查医保信息系统操作记录和数据质量。4.医保政策宣传与培训（5分）考核标准：定期组织医护人员参加医保政策培训，培训覆盖率达到[X]%以上，每低[X]个百分点扣[X]分。考核方法：查看培训记录和人员签到情况。（三）医保费用控制（20分）1.医保费用增长率（10分）考核标准：医保费用增长率控制在[X]%以内，超过[X]%的部分按比例扣分。考核方法：对比上年度同期医保费用，计算增长率。2.医保基金合理使用（10分）考核标准：无分解住院、挂床住院、虚记费用等违规行为，发现违规行为每次扣[X]分，并追回违规费用。考核方法：通过数据分析、病历审查等方式进行检查。（四）患者投诉与医保违规处理（10分）1.患者投诉处理（5分）考核标准：及时处理患者投诉，投诉处理满意度达到[X]%以上，每低[X]个百分点扣[X]分。考核方法：统计患者投诉数量及处理结果，调查患者对投诉处理的满意度。2.医保违规处理（5分）考核标准：对医保部门检查发现的违规问题及时整改，无重复违规行为，出现重复违规每次扣[X]分。考核方法：查看医保部门的检查记录和整改情况。四、考核周期与方式（一）考核周期绩效考核按月度进行统计，按季度进行综合考核，年度进行总评。（二）考核方式1.日常考核：医保办、医务科等相关部门在日常工作中对医护人员的医保服务行为进行实时监督检查，记录考核信息。2.定期考核：每季度末，考核工作小组根据日常考核记录和相关数据，对医护人员进行综合考核评分。3.年度考核：根据季度考核结果，进行年度汇总，评选年度优秀医保服务人员，对考核不合格人员进行相应处理。五、考核结果应用（一）绩效奖金发放将绩效考核结果与绩效奖金挂钩，根据考核得分确定绩效奖金系数。考核得分在[X]分以上的，绩效奖金系数为[X]；考核得分在[X][X]分之间的，绩效奖金系数为[X]；考核得分在[X]分以下的，绩效奖金系数为[X]。（二）职称晋升与岗位调整1.在职称晋升时，将医保绩效考核结果作为重要参考依据。连续两年考核优秀的，在同等条件下优先晋升职称。2.对于考核不合格的医护人员，根据情况进行岗位调整或培训待岗处理。（三）评先评优年度考核优秀的医护人员，优先推荐参加各级各类评先评优活动。六、申诉与处理（一）申诉渠道医护人员如对考核结果有异议，可在考核结果公示期内，向考核领导小组提出书面申