医保基金收支考核制度

PAGE医保基金收支考核制度一、总则（一）制定目的为加强医保基金收支管理，规范医保基金使用行为，提高医保基金使用效率，保障医保基金安全，根据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于参与医保基金收支管理的各级医保部门、医疗机构、医保经办机构以及相关工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵循国家法律法规和医保政策规定，确保考核工作合法合规。2.科学性原则：运用科学合理的考核指标和方法，全面、客观、公正地评价医保基金收支情况。3.公正性原则：对所有考核对象一视同仁，不受任何单位和个人干扰，保证考核结果公平公正。4.动态性原则：根据医保政策调整、基金运行情况变化等，及时调整考核内容和标准，保持考核制度的有效性和适应性。二、考核主体与对象（一）考核主体由上级医保行政部门负责组织实施医保基金收支考核工作，可委托专业的第三方机构协助进行数据收集、分析和评估。（二）考核对象1.医保部门：各级医保行政管理部门，负责医保政策制定、基金监管等工作。2.医疗机构：包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等，提供医疗服务并使用医保基金。3.医保经办机构：具体负责医保基金的筹集、管理和支付等业务的机构。三、考核内容（一）医保基金收入考核1.参保人数及缴费情况考核参保登记信息的准确性和完整性，确保应保尽保。检查参保单位和个人的缴费基数核定是否准确，缴费是否及时足额。统计参保人数的增减变化情况，分析影响参保人数的因素。2.基金征缴管理评估征缴流程的规范性，是否存在漏征、少征等问题。检查征缴数据的传输和对账情况，确保基金及时、准确入库。考核对欠费单位的催缴措施及效果，降低基金欠费风险。（二）医保基金支出考核1.医疗服务提供审查医疗机构的诊疗行为是否符合临床诊疗规范和医保政策要求，杜绝过度医疗、分解住院等违规行为。评估医疗机构医疗服务质量，包括治愈率、好转率、并发症发生率等指标，促进合理医疗。统计医疗机构不同科室、病种的医保费用支出情况，分析费用结构合理性。2.费用结算与支付检查医保经办机构与医疗机构费用结算的及时性和准确性，确保基金及时支付。审核费用结算数据的真实性和合规性，防止虚报、多报费用等骗取医保基金行为。考核医保支付方式改革的执行情况，评估按病种付费、按人头付费等支付方式的实施效果。（三）基金管理与监督考核1.基金财务制度执行检查医保基金财务账目设置是否规范，会计核算是否准确无误。考核基金收支预算编制的科学性和执行情况，确保基金收支平衡。审查基金财务报表的真实性和完整性，及时发现和纠正财务问题。2.基金监督管理评估医保部门对医疗机构和医保经办机构的日常监督检查工作开展情况，检查监督记录和报告。考核对医保违规行为的查处力度和效果，依法依规追回违规使用的医保基金。检查医保信息系统的安全性和稳定性，防止基金信息泄露和系统故障影响基金运行。四、考核指标与标准（一）医保基金收入指标1.参保率计算公式：参保人数÷应参保人数×100%考核标准：达到当地政府规定的参保率目标值，每低于目标值1个百分点扣[X]分。2.基金征缴率计算公式：实际征缴基金额÷应征缴基金额×100%考核标准：达到[X]%以上，每低于1个百分点扣[X]分。3.欠费回收率计算公式：当期追回欠费金额÷累计欠费金额×100%考核标准：年度欠费回收率达到[X]%以上，每低于1个百分点扣[X]分。（二）医保基金支出指标1.次均住院费用增长率计算公式：（本期次均住院费用基期次均住院费用）÷基期次均住院费用×100%考核标准：增长率控制在[X]%以内，每超过1个百分点扣[X]分。2.医保报销比例计算公式：医保报销金额÷医疗总费用×100%考核标准：符合当地医保政策规定的报销比例范围，每低于规定比例1个百分点扣[X]分。3.不合理费用占比计算公式：不合理费用金额÷医疗总费用×100%考核标准：不合理费用占比控制在[X]%以内，每超过1个百分点扣[X]分。不合理费用包括过度医疗、分解住院、挂床住院等违规费用。（三）基金管理与监督指标1.财务账目差错率计算公式：财务账目差错笔数÷账目总数×100%考核标准：差错率控制在[X]%以内，每超过1个百分点扣[X]分。2.违规行为查处率计算公式：查处的违规行为数量÷发现的违规行为数量×100%考核标准：查处率达到[X]%以上，每低于1个百分点扣[X]分。五、考核方式与周期（一）考核方式1.数据收集：通过医保信息系统、财务报表、统计台账等渠道收集考核所需的数据。2.现场检查：对医疗机构和医保经办机构进行实地走访，查看相关资料、病历档案、财务凭证等，核实数据真实性。3.问卷调查：向参保人员、医疗机构工作人员等发放问卷，了解医保政策执行情况和服务满意度。4.数据分析评估：运用专业的数据分析方法，对收集的数据进行整理、分析和评估，形成考核报告。（二）考核周期考核周期为每年一次，考核工作应在每年[具体时间]前完成。六、考核程序（一）准备阶段1.成立考核工作领导小组，明确职责分工。2.制定考核工作方案，确定考核内容、指标、标准、方式和时间安排。3.准备考核所需的文件资料、表格和工具。（二）实施阶段1.考核主体向考核对象下达考核通知，要求其按照规定报送相关资料。2.考核人员按照考核方案开展数据收集、现场检查、问卷调查等工作。3.对收集到的数据和信息进行整理、分析和核实，形成初步考核意见。（三）评价阶段1.考核工作领导小组根据初步考核意见，对考核对象进行综合评价，确定考核得分和等级。2.考核等级分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。得分在[X]分及以上为优秀，[X][X]分为良好，[X][X]分为合格，低于[X]分为不合格。（四）反馈阶段1.考核主体向考核对象反馈考核结果，指出存在的问题和不足，并提出整改建议。2.考核对象如有异议，可在规定时间内提出申诉，考核主体应进行复查和核实。（五）整改阶段1.考核对象针对考核中发现的问题，制定整改措施，明确整改责任人和整改期限。2.考核主体对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。七、考核结果应用（一）与医保政策调整挂钩对考核结果优秀的地区或单位，在医保政策制定和调整时给予适当倾斜，如扩大医保支付范围、提高报销比例等。对考核结果不合格的，暂停其部分医保业务或采取更严格的监管措施。（二）与资金分配挂钩根据考核结果，调整医保基金的分配额度。对考核优秀的地区或单位，适当增加基金分配；对考核不合格的，扣减一定比例的基金。（三）与机构奖惩挂钩1.对考核优秀的医疗机构和医保经办机构，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予资金奖励等。2.对考核不合格的，进行通报批评，并按照相关规定进行处罚，如限制医保定点资格、暂停医保服务等。（四）与人员绩效挂钩将考核结果与医疗机构和医保经办机构工作人员的绩效工资、职