关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革

关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革 实施方案 为贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发 20 096 号）和卫生部、财政部关于进一步加强新型农 村合作医 疗基金管理的意见 （卫农卫发 201152 号）精神，推 进我院新型农村合作医 疗（以下简称新农合）支 付制度改革，规范医疗机构服 务行为， 发挥新农合基金效益， 现就新农合住院费 用支付制度改革制定如下实施方案： 一、指导思想 以科学发展观为指导，坚持以人为本， 紧紧围绕中原经济区建设大局，着力 保障和改善民生，从我省实际 出发，充分 发挥卫生部 门统筹管理新农合和医疗卫 生服务的优势，积极探索以 总额预付为主要内容的新农合支付制度改革，建立医 疗机构费用的自我约束机制和风险分担机制，转变医疗机构内部管理机制、运行 机制、激励机制，助推我院改革，不断提高新农合保障水平，减轻参合人员就医 负担，切 实维护群众健康权 益。 二、目标原则 总额预付是新农合支付制度改革的有效方式。通过实施新农合住院费用总 额预付，从制度上引导医疗 机构加强自我管理， 规范医 疗行为，提高服 务质量， 促进适宜技术、适宜设备和基本药物的运用，有效控制医疗费用不合理增长，提 高新农合基金使用效益，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全，促 进我 院新农合制度持续健康发展。 实施新农合住院费用总额预付坚持以下基本原则： （一）总额控制、收支平衡。根据当年新农合统筹基金总量，科学 测算年度统 筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。 （二）多方参与、公开透明。建立门诊、住院、辅佐检查、新农合经办机构、医 疗机构等部门共同参与的约束机制，公平公正，公开透明，协商确定预付总额。 （三）合理支付、风险分担。建立激励约束与风险分担机制，鼓励医务人员有 效控制医疗费用，提高资金使用效益，切实维护参合人 员利益。 （四）综合考核、动态调整。加强监管，定期考核，及时通报，严格奖惩，适时 调整预付总额，确保我院服 务内容不减少，服 务质量不降低。 三、主要内容 （一）总额预算 根据县农合办要求，按规定预留统筹基金总额 10-20%后，根据县农合办分 配我院数额，可适当调节基金分配比例。原则上，2012 年统筹基金预付总额增长 幅度控制在 10-20%。人均大病统筹基金不得低于 210 元，低于 210 元的统筹地 区，从门诊统筹基金中按人均不低于 10 元的标准纳入大病统筹基金。 根据可使用统筹基金总额，结合前 1-3 年医疗费用和当年统筹基金增长幅度 ，合理确定当年各医疗机构 统筹基金预付总额。我院控制在 10-15%。 （二）合理支付 在综合考核的基础上，根据我院情况，年度统筹基金发生费用超出或低于预 算总额的， 实行风险分担，合理拨付。 经综合考核，主要控制指标正常的科室，年度 实际补偿资金低于预付总额 的， 经综合考核，主要控制指标达不到规定要求的科室， （三）控制指标 根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况， 严格控制我院参合患者次均 住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费 用所占比例等指标。 1、严格控制次均住院费用增长幅度。 乡级医疗机构不得超过 10%。 2、严格控制平均床日费用增长幅度。市 级医疗机构不得超过 5%，使我院 费 用不得超过 10% 3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。我院不得使用目录外药 品和目录外诊疗项目。 四、工作要求 开展新农合住院费用支付制度改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容， 是推动公立医院改革的有效措施，政策性强，涉及面广，我院一定 坚定信心，迎 难而上， 强力推进，确保取得实效。 （一）明确实施范围 我院各科室全面实施新农合住院费用支付制度改革，实行总额预付。 （二）把握时间节点 4 月 15 日前，要完成医疗机构新农合服务情况基线调查，准确掌握县农合办 分配基金、各科室补偿费用等基础数据；4 月底前，制定各科新农合住院费用支付 制度改革实施方案，开展政策学习和技术培训，搞好宣传发动，确定各科住院 费 用预付总额、6 月 1 日全院启 动。 （三）严格考核奖惩 按照“月分析、季考核、半年调控、年终结算”的办法，各统筹地区制定综合考 核和奖惩方案，严格控制乡 外转诊， 严禁分解住院、向门诊转嫁费用、推诿病人 等行为，重点对医疗机构服务指标进行考核，考核 结果作为年终总额结算和确定 下年度医务人员预付总额的依据。 五、保障措施 新农合住院费用支付制度改革是大势所趋，任务重、难度大、要求高，各科 室要统一思想，提高认识，强化领导，明确责任，确保各项工作有序推进。 （一）明确职责 新农合住院费用支付制度改革指导意见，开展技术培训，督导检查各科实施 情况。新农合住院费用支付制度改革实施方案并组织实施，加强对辖区内医疗机 构协议执行情况的监督检查。各科室制定我院新农合住院费用支付制度改革实 施方案并组织实施，加强对 医务科室服务行为、服 务质 量以及协议执行情况的监 督检查、考核评估和审计。 （二）强化监管 各科室规范医疗行为，提升服务质量，建立完善新 农合支付制度改革监测评 价制度，加强运行分析，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金 支出等变化情况，认真总结经验，及 时发现问题，研究解决对策，不断完善住院 费用总额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。要认真落实总额 预付的各项政策规定，积极 实施按病种付费、 临床路径管理，严格执行入出院标 准，自觉 控制医疗费用不合理上涨，确保参合人 员受益。 （三）加强宣传 要加强对新农合住院费用支付制度