卫生院医疗文书制度

PAGE卫生院医疗文书制度一、总则1.目的为加强卫生院医疗文书管理，规范医疗文书书写、保管、使用等行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医务人员及涉及医疗文书管理的相关部门和人员。3.基本原则医疗文书管理应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，确保医疗文书能够全面、准确地反映患者的病情、诊疗过程及医疗结果。二、医疗文书的分类与组成1.分类门诊医疗文书：包括门诊病历、处方、检查申请单、检验报告等。住院医疗文书：涵盖住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等）、医嘱单、检验报告、检查报告、病理报告、出院小结等。其他医疗文书：如医疗证明、会诊记录、转院记录、死亡记录等。2.组成门诊病历：应包含患者基本信息、就诊日期、症状、体征、诊断、治疗措施等内容。住院病历：入院记录：患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。病程记录：包括病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊记录、疑难病例讨论记录等。手术记录：手术名称、手术经过、术中发现、术后处理等。麻醉记录：麻醉方法、麻醉经过、术中生命体征变化等。护理记录：记录患者的护理情况，如生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果等。医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单，记录患者的用药、检查、治疗等医嘱内容。检验报告：各类实验室检查结果的记录，应注明检查项目、结果、检验日期等。检查报告：如影像学检查（X光、CT、MRI等）、心电图检查等报告，需包含检查部位、图像、诊断意见等。病理报告：对病变组织进行病理检查后的结果报告，包括病理诊断等。出院小结：总结患者住院期间的诊疗经过、治疗效果、出院医嘱等。三、医疗文书书写规范1.基本要求书写人员：由经注册的医务人员按照规定的内容和格式书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的医疗文书，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。书写工具：应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。书写时间：各项医疗文书应及时书写，记录时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。2.门诊病历书写规范初诊病历：应详细记录患者就诊时的症状、体征、既往史、过敏史、初步诊断及处理意见等。对于疑难病症，应记录会诊或转诊的建议。复诊病历：应重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、调整后的治疗方案等。3.住院病历书写规范入院记录：患者基本信息应准确无误，包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、出生地、民族、文化程度、住址、工作单位、身份证号、联系方式等。现病史应详细描述患者本次疾病的发生、发展过程，主要症状的特点、病情的演变、伴随症状、诊疗经过等。既往史、个人史、家族史等应如实记录，重点记录与本次疾病相关的内容。体格检查应全面、准确，记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。专科情况应根据患者病情，详细记录专科检查结果。辅助检查应记录患者入院前已做的主要检查结果及其日期。初步诊断应明确列出，对于一时难以明确诊断的，应列出可能的诊断。病程记录：首次病程记录应在患者入院8小时内完成，由经治医师书写。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录应根据病情变化及时书写，一般每天至少记录1次。对病情稳定的患者，可23天记录1次；对病重患者，应根据病情变化随时记录。记录内容应包括病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、护理情况等。上级医师查房记录应在查房后及时完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、对患者病情的分析、诊疗意见等。会诊记录应详细记录会诊时间、会诊医师姓名、会诊意见等。疑难病例讨论记录应在讨论后及时整理，记录讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论内容及结论等。手术记录：手术记录应由手术医师在术后24小时内完成。内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现、手术切除标本情况、术后处理措施等。麻醉记录：麻醉记录应详实记录麻醉过程中患者的生命体征、麻醉用药、麻醉方法、麻醉效果、术中特殊情况及处理等。护理记录：护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，记录内容应包括患者的生命体征、出入量、病情观察情况、护理措施及效果等。4.医嘱单书写规范医嘱内容：医嘱应准确、清晰，包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱种类：长期医嘱：是指医生开写医嘱时起，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止时间后失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。医嘱调整：如需更改医嘱，应使用红笔在原医嘱内容上划双线注销，并在其下方重新书写更改后的医嘱内容，签上全名。5.检验报告书写规范：检验报告应规范、准确，注明检验项目、检验方法、标本类型、检验结果、参考值、检验日期、报告日期、检验医师签名等。对于异常结果，应采用醒目方式标记，并注明可能的原因或建议进一步检查的项目。6.检查报告书写规范：检查报告应包含检查部位、检查方法、图像资料（如X光片、CT图像等）、诊断意见、报告日期、报告医师签名等。诊断意见应明确、准确，对于需要进一步观察或会诊的情况，应详细说明。7.病理报告书写规范：病理报告应包括患者基本信息、送检标本类型、病理诊断结果、报告日期、报告医师签名等。病理诊断应明确疾病的名称、类型、分级等，对于疑难病例，应附上病理切片图像及相关讨论意见。8.出院小结书写规范：出院小结应总结患者住院期间的主要诊疗经过、治疗效果、出院时的病情状况、出院医嘱等。出院医嘱应包括出院后注意事项、休息时间、饮食建议、用药指导、复诊时间等。四、医疗文书的审核与修改1.审核人员住院病历由科室主任或上级医师负责审核，重点审核病历书写的规范性、准确性、完整性及诊疗合理性等。门诊病历由坐诊医师自行审核，确保病历质量。检验报告、检查报告、病理报告等由相关科室的专业技术人员审核，审核报告的准确性、完整性及与临床诊断的相符性等。2.审核内容书写规范：检查医疗文书的书写是否符合本制度规定的格式、字体、书写工具等要求。内容准确性：核实医疗文书中记录的信息是否真实、准确，数据是否可靠，诊断是否明确，治疗措施是否合理等。完整性：审查医疗文书是否涵盖了应记录的各项内容，有无遗漏重要信息。逻辑一致性：检查医疗文书中各项内容之间的逻辑关系是否合理，有无矛盾之处。3.修改要求医疗文书书写过程中如需修改，应在原错误处使用双线划去，保持原记录清晰可辨，并在其上方或就近处书写正确内容，同时签上修改人员姓名及修改日期（如为实习医务人员或试用期医务人员书写的医疗文书，修改后还需经审阅、修改的上级医师签名确认）。修改超过3处或整行删除后重写的，应在空白处注明修改原因及日期，并由修改人员签名。严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。五医疗文书的保管与借阅1.保管要求门诊医疗文书：由门诊科室负责整理、装订，按年度顺序存放于门诊病历档案室，保存期限不得少于15年。住院医疗文书：住院病历在患者出院后由科室负责整理、装订，于一周内交医院病案室统一保管。住院病历保存期限按照相关规定执行，一般不少于30年。对涉及医疗纠纷、医疗事故的病历，应单独封存保管，不得随意销毁，直至纠纷或事故处理终结。其他医疗文书：如医疗证明、会诊记录、转院记录、死亡记录等，由相关科室按照规定整理、保管，保存期限根据实际情况确定，但不得少于规定年限。医疗文书应妥善保管，存放有序，便于查阅。病案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保医疗文书的安全。2.借阅规定本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅医疗文书的，应填写借阅申请单，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。借阅期限一般不得超过2周，如需延期，应办理续借手续。外单位人员因工作需要借阅医疗文书的，须持有单位介绍信，经医院医务科批准，在病案室工作人员陪同下查阅，严禁外借。查阅过程中不得擅自摘抄、复制、拍摄医疗文书内容。借阅人员应爱护医疗文书，不得在医疗文书上涂改、标记、污损、拆散或丢失。借阅结束后，应及时归还病案室，由病案室工作人员核对无误后签收。六、医疗文书的质量控制1.质量控制组织成立卫生院医疗文书质量控制小组，由业务副院长担任组长，医务科科长、护理部主任、各临床科室主任为成员。质量控制小组负责制定医疗文书质量控制标准、组织定期检查、分析存在问题并提出改进措施。2.质量控制标准书写质量：医疗文书应符合本制度规定的书写规范，内容准确、完整、清晰，逻辑严谨，无错别字、漏字、语病等。格式规范：严格按照规定的格式书写医疗文书，各项内容填写齐全，排版整齐。时限要求：各类医疗文书应在规定的时间内完成，如门诊病历应即时书写，住院病历首次病程记录应在入院8小时内完成，日常病程记录应每天至少记录1次等。内涵质量：诊疗过程记录详细，诊断依据充分，治疗措施合理，病情观察及时，能体现医疗服务的质量和水平。3.检查与考核质量控制小组定期对医疗文书进行检查，检查方式包括随机抽查、定期普查等。检查结果应进行详细记录，并及时反馈给相关科室和人员。将医疗文书质量纳入科室和个人绩效考核内容，对医疗文书质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行督促整改，并根据情节轻重给予相应的处罚。七、医疗文书的保密与安全1.保密制度医务人员应严格遵守医疗文书保密制度，妥善保管患者的医疗文书，不得泄露患者隐私信息。因工作需要查阅、使用医疗文书的人员，应