外科病房手卫生管理制度

PAGE外科病房手卫生管理制度一、总则（一）目的为加强外科病房医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准，特制定本手卫生管理制度。（二）适用范围本制度适用于外科病房全体医护人员、患者及陪护人员。（三）基本原则1.外科病房手卫生管理应遵循预防为主、依法管理、科学规范、全员参与的原则。2.全体人员应严格遵守本制度，落实各项手卫生措施，有效降低医院感染的发生风险。二、手卫生相关定义（一）手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。1.洗手医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.卫生手消毒医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3.外科手消毒外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。（二）常居菌能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。（三）暂居菌寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。（四）手消毒剂用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。三、手卫生设施与用品（一）洗手设施1.外科病房应配备足够数量的流动水洗手设施，包括感应式水龙头或脚踏式水龙头，保证洗手设施完好，无漏水现象。2.每个病房及治疗区域附近应设置洗手池，洗手池应方便医务人员使用，高度适宜，池面光滑无死角，易于清洁。3.配备合格的洗手液或肥皂，肥皂应保持干燥，有条件的可选用一次性包装的洗手液，以避免交叉污染。（二）干手设施1.应配备干手用品，如一次性纸巾、干手器等。干手器应定期清洁和维护，确保其正常运行。2.一次性纸巾应放置在方便取用的位置，数量充足，以满足医务人员干手需求。（三）手消毒剂1.外科病房各诊疗区域应配备速干手消毒剂，如乙醇含量为60%95%的乙醇类手消毒剂或其他符合国家标准的手消毒剂。2.手消毒剂应放置在易于取用的位置，如治疗车、病房床头柜、处置室等，方便医务人员在接触患者前后及时进行手消毒。3.定期检查手消毒剂的有效期和质量，及时更换过期或质量不合格的产品。四、手卫生管理要求（一）医务人员手卫生要求1.洗手与卫生手消毒指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。必要时增加对手腕的清洗。洗手全过程至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝。3.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓。揉搓至双手干燥，使消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至消毒剂彻底挥发。4.外科手消毒方法洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的肥皂（皂液）或洗手液，按洗手方法认真揉搓双手、前臂和上臂下1/3，清洗双手时认真按照六步洗手法彻底清洗双手，揉搓时间不少于15秒。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。使用干手用品擦干双手、前臂和上臂下1/3。取适量的外科手消毒剂涂抹于双手、前臂和上臂下1/3，按照产品的使用说明认真揉搓直至消毒剂彻底挥发。外科手消毒后，双手应保持拱手姿势，不得再接触未经消毒的物品。（二）患者及陪护人员手卫生要求1.向患者及陪护人员宣传手卫生知识，告知其手卫生的重要性，提高其手卫生意识。鼓励患者及陪护人员在接触患者前后、进食前后、上卫生间后等情况下进行洗手或手消毒。2.为患者及陪护人员提供必要的手卫生设施和用品，并指导其正确使用。如在病房内设置洗手池，配备洗手液或肥皂、一次性纸巾等，方便患者及陪护人员随时洗手。3.对患者及陪护人员的手卫生情况进行监督和指导，发现其手部不清洁或有污染时，及时提醒其进行洗手或手消毒。五、监督与考核（一）监督管理1.成立外科病房手卫生管理监督小组，由护士长担任组长，成员包括各责任护士。监督小组负责定期对病房手卫生制度的执行情况进行检查和监督。2.监督小组应采用定期检查与不定期抽查相结合的方式，对医务人员、患者及陪护人员的手卫生情况进行检查。检查内容包括手卫生设施的配备与使用情况、医务人员手卫生的执行情况、患者及陪护人员手卫生的知晓率和执行情况等。3.对检查中发现的问题及时进行反馈和整改，并做好记录。对于违反手卫生制度的行为，应及时进行纠正，并按照医院相关规定进行处理。（二）考核办法1.制定手卫生考核标准，将手卫生执行情况纳入医务人员绩效考核体系。考核内容包括洗手与卫生手消毒的依从性、正确率、外科手消毒的规范程度等。2.每月对医务人员的手卫生情况进行考核评分，考核结果与绩效奖金挂钩。对于手卫生执行情况优秀的医务人员给予适当奖励，对于未达到考核标准的医务人员进行批评教育，并督促其改进。3.定期评估患者及陪护人员对手卫生知识的知晓率和执行情况，将评估结果作为病房手卫生管理质量的重要指标之一。六、培训与教育（一）培训计划1.制定外科病房手卫生培训计划，明确培训目标、内容、方式、时间和人员等。培训计划应根据科室实际情况和人员需求进行制定，确保培训的针对性和实效性。2.培训内容应包括手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生知识与技能、手卫生在预防医院感染中的重要性等。培训方式可采用集中授课、现场演示、视频教学、案例分析等多种形式。（二）培训实施1.定期组织全体医务人员参加手卫生培训，新入职医务人员应在入职后一周内接受手卫生专项培训。培训时间每次不少于30分钟，培训频率每月不少于1次。2.在培训过程中，应注重理论与实践相结合，通过现场演示、模拟操作等方式，让医务人员亲身体验正确的洗手和手消毒方法，提高其操作技能。3.对培训效果进行评估，可采用理论考试、实际操作考核、问卷调查等方式，了解医务人员对手卫生知识和技能的掌握程度以及培训满意度。根据评估结果，及时调整培训内容和方式，不断提高培训质量。（三）教育宣传1.加强对患者及陪护人员的手卫生教育宣传工作，通过发放宣传资料、张贴宣传海报、床边讲解等方式，向其普及手卫生知识，提高其手卫生意识。2.在病房内设置手卫生宣传栏，定期更新宣传内容，如手卫生的重要性、正确的洗手方法、手卫生与疾病预防等，让患者及陪护人员随时了解手卫生知识。七、记录与资料管理（一）记录要求1.建立手卫生相关记录，包括手卫生设施检查记录、医务人员手卫生执行情况记录、患者及陪护人员手卫生宣传教育记录、手卫生培训记录、手卫生考核记录等。2.记录应及时、准确、完整，内容应包括记录时间、记录人、检查项目、执行情况、存在问题及整改措施等。记录应妥善保存，以备查阅。（二）资料管理1.收集、