2026年医务人员手卫生管理制度实施细则

2026年医务人员手卫生管理制度实施细则一、总则为了加强医务人员手卫生管理，有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》等相关法律法规和规范标准，结合医院实际情况，特制定本实施细则。本细则适用于医院所有从事诊疗活动的医务人员，包括医生、护士、医技人员、实习人员、进修人员等。二、手卫生设施配备与管理1.洗手设施医院各科室、部门应根据实际工作需要，配备足够数量的洗手设施，包括洗手池、水龙头、流动水、洗手液、干手用品等。洗手池应采用非手触式开关，并保持水池及周边环境清洁卫生。水龙头应采用感应式或脚踏式等非手触式开关，数量应满足使用需求。当无法配备非手触式开关时，可配备速干手消毒剂。洗手液应选用符合国家标准的产品，宜采用一次性包装。如使用非一次性包装的洗手液，应定期更换容器并进行清洁消毒，避免污染。干手用品可选用一次性纸巾或干手器。使用一次性纸巾时，应确保纸巾充足；使用干手器时，应定期进行清洁维护，保证其正常运行。2.速干手消毒剂医院各科室、部门应在诊疗区域、病房、手术室、产房等场所配备足够数量的速干手消毒剂。速干手消毒剂应放置在方便取用的位置，如治疗车、护士站、医生办公室等。速干手消毒剂应选用符合国家标准的产品，其主要有效成分应为乙醇、异丙醇等，且含有护肤成分。定期检查速干手消毒剂的有效期和质量，如发现过期、变质等情况，应及时更换。3.手卫生设施的维护与管理后勤保障部门应定期对洗手设施、干手器等进行检查维护，确保其正常运行。如发现设施损坏或故障，应及时维修或更换。各科室、部门应负责本区域手卫生设施的日常清洁和管理，保持设施清洁卫生、无污渍、无异味。三、手卫生指征与方法1.洗手指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.卫生手消毒指征接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。3.外科手消毒指征外科手术前。接触患者破损皮肤、黏膜前。4.洗手方法采用流动水洗手，使双手充分浸湿。取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。在流动水下彻底冲净双手，用一次性纸巾或干手器擦干。如水龙头为手触式开关，应用一次性纸巾关闭水龙头。5.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照洗手揉搓的步骤进行揉搓。揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。6.外科手消毒方法surgeon洗手前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。取适量的外科手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，认真揉搓35分钟，直至消毒剂干燥。四、手卫生培训与教育1.新入职人员培训对新入职的医务人员，包括医生、护士、医技人员、实习人员和进修人员等，在入职培训中应包含手卫生相关内容。培训时间不少于2学时，培训内容包括手卫生的重要性、手卫生指征、手卫生方法、手卫生设施的使用和维护等。培训结束后，应进行理论考核和操作技能考核，考核合格后方可上岗。2.在职人员培训医院感染管理部门应定期组织在职医务人员进行手卫生知识培训，每年不少于2次。培训内容应根据最新的法律法规、规范标准和医院实际情况进行更新和调整。培训方式可采用集中授课、专题讲座、视频教学、现场演示等多种形式，以提高培训效果。3.宣传教育医院应通过多种渠道，如医院内部网站、宣传栏、宣传海报、视频等，向医务人员宣传手卫生知识和重要性。各科室、部门应在科室内部定期开展手卫生宣传教育活动，如手卫生知识竞赛、手卫生优秀案例分享等，提高医务人员对手卫生的重视程度和依从性。五、手卫生监督与监测1.监督管理医院感染管理部门应定期对手卫生制度的执行情况进行监督检查，每月至少进行1次全面检查。检查内容包括手卫生设施的配备和使用情况、医务人员手卫生指征的掌握和执行情况、手卫生方法的正确性等。各科室、部门应设立手卫生监督员，负责对本科室、本部门医务人员的手卫生情况进行日常监督检查。发现问题及时纠正，并记录在案。2.监测指标手卫生依从性：指医务人员实际执行手卫生的次数与应执行手卫生的次数之比。手卫生正确性：指医务人员执行手卫生的方法符合规范要求的次数与实际执行手卫生的次数之比。手卫生消毒效果：指医务人员手表面的细菌菌落总数应符合《医务人员手卫生规范》的要求。3.监测方法手卫生依从性和正确性的监测可采用直接观察法，由医院感染管理部门或科室手卫生监督员在诊疗活动现场进行观察记录。手卫生消毒效果的监测可采用采样培养法，定期对医务人员的手进行采样，检测手表面的细菌菌落总数。采样频率为每季度至少1次，重点科室如手术室、重症监护室、新生儿病房等每月至少1次。4.监测结果反馈与应用医院感染管理部门应定期对手卫生监测结果进行汇总分析，形成监测报告，并反馈给各科室、部门。各科室、部门应根据监测结果，及时查找存在的问题和原因，制定针对性的改进措施，并组织实施。医院感染管理部门应对改进措施的落实情况进行跟踪检查，确保手卫生工作持续改进。六、手卫生奖惩制度1.奖励对在年度手卫生工作中表现突出的科室和个人，医院将给予表彰和奖励。科室手卫生依从性和正确性连续3个月达到95%以上，且手卫生消毒效果全部合格的，给予科室适当的物质奖励。个人在年度手卫生知识竞赛、操作技能比赛等活动中获得优异成绩的，给予个人适当的物质奖励。2.惩罚对违反手卫生制度的科室和个人，将给予批评教育，并责令限期整改。科室手卫生依从性或正确性低于80%的，对科室负责人进行诫勉谈话，并扣除科室当月的绩效考核分数。个人手卫生依从性或正确性低于80%的，取消其当年的评先评优资格，并扣除个人当月的绩效考核分数。因手卫生执行不到位导致医院感染暴发的，将按照有关法律法规和医院规定，追究相关人员的责任