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中级注册安全工程师考试密押资料安全生产事故案例分析分类模拟15中级注册安全工程师考试密押资料安全生产事故案例分析分类模拟15安全生产事故案例分析分类模拟15200年月日20点30分，某煤矿四采区41114机巷发生一起瓦斯煤尘爆炸事故。事故波及整个四采区，造成162人死亡，37人受伤，其中重伤14人，直接经济损失1227.22万元。 该煤矿1974年投入生产，设计年生产能力90万吨，1999年实际产量63.3万吨。矿井为平硐上、下山开拓，抽出式通风。 1999年矿井瓦斯的鉴定结果为高瓦斯矿井，省煤炭工业局审批意见为按煤与瓦斯突出矿井管理。矿井的相对瓦斯涌出量是16.63m3/t，绝对瓦斯涌出量是29.93m3/min，自然发火期为79个月，煤尘爆炸指数为27%36%，具有爆炸性，11号煤层的瓦斯含量是15.78m3/t，最大瓦斯压力是16.3kg/cm2。矿井通风状况为：矿井需要风量4510m3/min，实际风量5078m3/min，矿井负压1930Pa，最大风量流程8040m。 井田采用走向平硐开拓。划分为一个水平，即+1800水平，水平内分8个采区，为单水平上、下山开采。现开采的是第四采区下山部分。主要可采煤层为3号、7号和11号。四采区为3条集中下山开拓，其中：轨道下山和通风行人下山进风，轨道下山回风。在采区的西冀共布置2个回采工作面(41112综采工作面、41114高档工作面)、一个综采准备工作面和6个掘进工作面(41116轨巷、41116切眼、41118轨巷、四采区通风行人下山及联络巷)。 事故经过： 事故当班井下共出勤244人，主要是41112综采面和41114高档面的生产、41114综采准备工作面的安装和6个掘进工作面的掘进及维修。 20点41116轨巷开始排放瓦斯，20点38分，井下汇报+1740车场有一股黑烟冲出来，烟雾很大。矿调度室接到报告后，立即通知井下作业人员撤出，通知救护队并组织人员下井探险和抢救幸存者，同时向矿领导、矿务局调度汇报。 21点15分大湾矿救护队到达该煤矿，下井抢险。由于事故波及范围广，破坏严重，为加强抢救工作，抢险指挥部先后调来6个救护中队160名队员，大湾矿、王家寨矿480名职工和该矿578名职工参加抢险，抢救工作紧张而有序。 事故原因： 据现场勘查和分析，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116轨巷掘进工作面因停电造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，41114机巷的4台局部通风机同时运行，且41116轨巷因积水回风不畅，造成41114机巷局部通风机以里部分巷道内风流不稳定，产生循环风，致使在41114机巷中第4联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸界限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。 根据以上场景，回答下列问题： 1. 国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定(国务院令第302号)中的特大安全事故包括哪些?答案:国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定(国务院令第302号)中的特大安全事故包括： (1)特大火灾事故； (2)特大交通安全事故； (3)特大建筑质量安全事故； (4)民用爆炸物品和化学危险品特大安全事故； (5)煤矿和其他矿山特大安全事故； (6)锅炉、压力容器、压力管道和特种设备特大安全事故； (7)其他特大安全事故。 2. 根据安全生产法的规定，事故调查处理应当遵守的原则是什么?答案:安全生产法第七十三条规定，事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。事故调查处理的遵循“四不放过”原则，即：事故原因不查清不放过，防范措施不落实不放过，职工群众未受到教育不放过，事故责任者未受到处理不放过。3. 发生瓦斯煤尘爆炸事故时，矿山救护队的主要任务是什么?答案:发生瓦斯煤尘爆炸事故时，首先到达事故矿井的小队应对灾区进行全面侦察，查清遇险遇难人员数量、地点、倒地方向和姿势，遇险遇难人员伤害类型、部位和程度，并进行现场描述，发现幸存者立即佩戴自救器救出火区，发现火源要立即扑灭。 矿山救护队的主要任务包括： (1)抢救遇险人员； (2)对充满爆炸烟气的巷道恢复通风； (3)抢救人员时清理堵塞物； (4)扑灭因爆炸而产生的火灾。 年月日，x商厦与公司合作成立公司分店(以下简称分店，未经批准)，期限10年，拟于次月日开业。该公司投资2000万元人民币，以商厦地下一层和地上一层为经营场所，安排商厦多名下岗职工就业，雇用商厦20名管理人员。商厦二层经营床上用品、内衣、鞋帽等，三层经营服装，四层为商厦办公区和娱乐城。 年月底，分店在装修时已经将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。次月日20时许，为封闭两个小方孔，分店负责人张指使该店员工王某和宋某、丁某将一小型电焊机从该商厦四层抬到地下一层大厅，并安排王某(无焊工资质证)进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王某施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王某等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员便逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的该商厦总经理李某以及为开业准备商品的分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延(地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人)。由于地下一层至三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的三部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。 根据以上场景，回答下列问题 4. 该事故构成_。A.轻微事故B.一般事故C.较大事故D.重大事故E.特别重大事故 A B C D E答案:E解析 根据生产安全事故报告和调查处理条例第三条，认定为特别重大事故的条件是：一次造成30人以上(含30人)死亡或者一次造成100人以上(含100人)重伤(包括急性工业中毒)或者一次造成1亿元以上(含1亿元)直接经济损失。该事故造成309人中毒窒息死亡，远超过30人死亡，属于特别重大事故。5. 该事故应逐级上报至_。A.国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门B.省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门C.市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门D.县级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门E.本单位安全生产监督管理部门 A B C D E答案:A解析 该事故属于特别重大事故，根据生产安全事故报告和调查处理条例的有关规定，特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。6. 事故每级上报的时间不得超过_小时。A.1B.2C.3D.4E.5 A B C D E答案:B解析 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当按照事故的级别逐级上报事故情况，并报告同级人民政府，通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院，且每级上报的时间不得超过2小时。7. 这起事故的事故调查组的职责是_。A.查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失B.提交事故调查报告C.提出对事故责任者的处理建议D.总结事故教训，提出防范和整改措施E.逐级上报事故情况 A B C D E答案:ABCD解析 根据生产安全事故报告和调查处理条例的有关规定，事故调查组应履行的职责有：查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；认定事故的性质和事故责任；提出对事故责任者的处理建议；总结事故教训，提出事故防范和整改措施；提交事故调查报告。问题:8. 公司是以重油为原料制造合成氨、硝铵的中型化肥厂，期工程于1970年建成投产，每年生产硝铵11万t，期工程于1982年底建成投产，每年生产硝铵22万t，该厂硝铵的原料是气氨和稀硝酸。 年月日晚上23时左右，该公司期工程硝铵装置突然发生特大爆炸事故，造成22人死亡，6人重伤，52人轻伤，直接经济损失约7000万元。 事故发生后，有关部门组成事故调查组，最后确定这起爆炸事故的直接原因是由于供氨系统不平衡，氨系统积累的含油和氯根的液体随气氨大量带入硝铵生产系统，含油、氯根很高的硝铵液体，在造粒系统停车的状态下温度升高，自催化热分解过程加剧，在极短时间内，分解产生的高热和大量高温气体产物高度积聚导致燃烧爆炸。 据查，我国硝铵生产中，硝铵溶液发生重大爆炸的案例未见报道，对硝铵溶液发生爆炸的条件和机理在理论上认识不足，有关硝铵溶液的安全标准尚没有，对硝铵溶液的爆炸危险性、热敏感性，含油含酸，尤其是含氯根的自催化热分解危害性以及导致分解爆炸的初始温度、临界条件、分解速率、均相爆炸分解产物一氧化氮和二氧化氮降低分解温度等一系列的影响因素，均没有认识，国家有关的规范标准和规程还没有具体的规定。国际、国内公认硝铵生产比较安全，尤其是硝铵溶液。 根据以上场景，说明该事故调查处理的期限。 答案:(1)事故调查报告提交期限：事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。 (2)事故处理期限：重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。 某工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元。该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑，一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房，库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2m高的布料和海绵等易燃物；二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气；三楼是车衣车间。 该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下四个门，两个被封死，一个用铁栅栏与厂房隔开，只有一个供职工上下班进出，还要通过一条0.8m宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。 起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。二、三楼约300多名工人，在无人指挥的情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房，路窄人多，浓烟烈火，致使数十名人员中毒窒息，造成重大伤亡。 经调查确认以下事实： (1)该厂雇用无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求。 (2)厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生。 (3)该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。 根据以上场景，回答下列问题： 9. 这起事故的勘察重点是什么?答案:这次事故勘察的重点是可燃物的数量、分布和消耗，火源位置。10. 该厂厂长应负何种事故责任?答案:在这起事故中该厂厂长应负特别重大事故责任。 特别重大事故，是指造成30人以上(含30人)死亡，或者100人以上(含100人)重伤(包括急性工业中毒)，或者1亿元以上(含1亿元)直接经济损失的事故。 本案例中，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元，故属于特别重大事故。 11. 这起事故违反哪些有关法律规定?答案:这起事故违反的有关法律条文规定有： (1)安全生产法第十六条规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。 (2)安全生产法第二十一条规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 (3)安全生产法第二十三条规定：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。 (4)安全生产法第三十四条规定：生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、仓库不得与员工宿舍在同一座建筑物内，并应当与员工宿舍保持安全距离。生产经营场所和员工宿舍应当设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口。禁止封闭、堵塞生产经营场所或者员工宿舍的出口。 (5)安全生产法第三十八条规定：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，检查及处理情况应当记录在案。 (6)安全生产法第四十二条规定：生产经营单位发生重大生产安全事故时，单位的主要负责人应当立即组织抢救，并不得在事故调查处理期间擅离职守。 (7)安全生产法第五十八条规定：安全生产监督检查人员应当忠于职守，坚持原则，秉公执法。 12. 根据安全生产法提出初步处理建议。答案:根据安全生产法，针对这起安全事故提出以下几点初步处理建议： (1)根据安全生产法第八十条至第八十二条和消防法有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任。 (2)根据安全生产法第八十二条及九十一条和消防法的有关规定，追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任。 (3)根据国务院令第302号关于特大安全事故行政责任追究的规定，追究地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人及对事故的防范、发生直接负责的主管人员和其他直接责任人员的法律责任。 (4)根据安全生产法第七十七条、第七十八条和消防法有关规定，追究消防部门整治小组有关人员的法律责任。 13. 这起事故经济损失程度级别属于哪级?答案:按经济损失大小，可对安全事故进行分类，具体如下： (1)一般损失事故：经济损失小于1万元的事故； (2)较大损失事故：经济损失大于1万元(含1万元)但小于10万元的事故； (3)重大损失事故：经济损失大于10万元(含10万元)但小于100万元的事故； (4)特大损失事故：经济损失大于100万元(含100万元)的事故。 本案例直接经济损失达260余万元，属于特大损失事故。 14. 总结这起事故的教训。答案:这起事故暴露了该公司在安全管理工作中还存在着许多问题，如： (1)该厂没有履行安全生产职责；在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全管理、安全教育和安全培训；采用不正当方法取得消防整改合格证；发生火灾时厂长自行逃离；雇用无证电工；安全管理不严格，长期超负荷用电。 (2)镇政府没有履行安全监督管理职责。 (3)执法不严，该厂的安全管理人员没有履行自己的神圣职责。 问题:15. 2004年4月30日，某市某区某煤矿发生一起特大透水事故，造成13人死亡，2人失踪，直接经济损失287.5万元。 (一)矿井由来与企业性质 某市某区某煤矿，始建于1993年，1994年建成投产，原企业性质为集体企业。1996年1月30日，该矿名称变更为某大学服务总公司联营煤矿。2000年，在换发全国统一采矿许可证期间，该矿又更名为某市某区某煤矿，煤矿负责人为冯某。2002年6月，冯某将该矿转让给张某。2003年8月，张某又将该矿出让，魏某、刘某、王某、张某等四人共同出资(魏某占40%的股份，刘某、王某、张某各占20%的股份)将某煤矿整体购买，并组成董事会，魏某任董事长，其他3人为董事，煤矿名称仍为某市某区某煤矿，企业实行股份制。2003年12月29日，该矿在工商管理部门登记注册了个人独资企业营业执照，注册的投资人为刘某，经济类型为个人独资企业。该矿持有采矿许可证、煤炭生产许可证、营业执照，矿长刘某有经培训持有的安全资格证书，为“四证”齐全矿井。 (二)矿井基本情况 该煤矿实为股份制企业，组织结构为董事会领导下的矿长负责制模式。但在实际操作过程中，由于王某、张某二位股东不懂煤矿生产管理，所以煤矿一些重大安全生产事项都由董事长魏某和矿长刘某商定，具体的安全管理由矿长刘某负责。2004年2月9日，魏某、刘某等人将该矿生产承包给杨某和孔某，签订了生产承包合同(但该合同未经公证部门公证)，按照合同规定，承包方每出一吨煤，矿方支付其28元，设备投入、维修以及伤亡事故等费用均由承包方自己负责。煤矿的销售、财务、对外联系等均由矿长刘某负责，孔某和何某等人对井下生产及安全进行管理，实际上井下带班队长由杨某雇用的何某承担。井下开采的地点、方式以及安全生产管理仍由矿长刘某负责，带班队长负责组织工人具体执行。该矿现有职工100名，其中，井下作业人员90名，管理人员两名，其他人员8名。分两班作业，每班工作时间12小时。 该矿井田面积为0.144平方公里，煤种为肥焦煤，矿井主采煤层是16号层，可采储量105.66万吨，煤层平均厚度8m，倾角9度至11度。矿井最大涌水量80m3/h，平均涌水量30m3/h。经2003年度瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井，煤的自然发火期6至12个月。 该矿设计生产能力为3万吨/年，矿井采用斜井开拓，井下采用非正规方式采煤，放炮落煤，人工和装载机装煤，机动三轮车运煤至地面。通风方式为抽出式，主要通风机采用BK54N09型11kW轴流式风机，备用通风机为5.5kW轴流式通风机，井下使用两台5.5kW局部通风机为掘进工作面供风。矿井采用二级排水，总水仓使用两台22kW的水泵向地面排水。事故发生前，矿井昼夜排水量约2000m3。 (三)矿井安全现状 某煤矿在2003年煤矿安全程度评价中，因不具备安全生产条件被评为D类煤矿后，有关部门给该矿下达了停产整顿指令。事故发生前，该矿未执行有关部门下达的停产指令，违法组织生产长达4个多月。 (四)地方政府及煤矿监察、管理部门对该矿的监察和管理情况 该市国土资源局下设三个分局负责A区、B区和C区的煤矿划界及资源管理工作，该矿属A分局管辖。 (1)2003年4月，该市国土资源局对该矿井下巷道进行了实测，发现该矿南部巷道越界160m，当时，矿方对越界提出质疑。 2003年9月，该市国土资源局再次对该矿井下巷道进行实测，确定该矿越界属实，越界长度165m。2003年10月，该矿自己对井下巷道进行了实测，图上标明巷道越界220m。 (2)2003年9月26日，该矿经安全程度评价被评为D类煤矿后，该市煤矿安全监察办事处及煤炭局责令该矿停产整顿。 (3)2003年11月，该市煤矿安全监察办事处下发了关于煤矿安全程度评价情况的通报，要求包括该煤矿在内的C、D类煤矿停产整顿，经复评达到B类煤矿标准后，方可恢复生产。 (4) 2004年4月28日，该市煤矿局A分局又给该矿下达了停产指令书。 2004年4月30日早班，带班班长何某带领31名工人(安全工1名，炮工2名，三轮车司机16名，装车工12名)入井作业，分布在8个工作面出煤。约9时20分，炮工刘某和梁某在西巷工作面放炮时，发生透水事故。在距透水点30m处射炮的三轮车司机黄某和在附近工作面作业的工人，在听到放炮声的同时发现有水涌入他们的工作面，他们立即向地面逃生，17名矿工跑出地面，并向该矿负责人报告了事故。至此，井下其余15名矿工被困。 事故发生后。该市及时成立了事故抢险救灾指挥部，制定了具体抢险救灾方案，立即展开抢险工作。同时，指挥部根据事故现场的实际，成立了事故抢险救灾专家组，在专家组的指导下，不断调整救灾方案，从另一家矿业公司抽调专业技术人员负责井下排水；调动大功率水泵投入排水，加大排水量；为了防止排出地面的水再次渗漏到井下，组织人员在地面开挖防渗漏导流渠5000m；抽调108地质队20名工程技术人员和某军区给水团51名官兵，负责从地面向井下积水区打3个排水钻孔，安设深井水泵，以加快排水进度。经多方努力，至2004年6月8日，抢险工作进行了38天，找到了13名遇难矿工，其余2名遇难矿工下落不明。2004年6月8日上午，事故抢险指挥部组织有关部门人员再次下井对其余2名遇难矿工进行现场搜寻，但仍未找到。抢险指挥部研究决定，抢险工作可以结束，认定2名遇难矿工下落不明。已找到的13名遇难矿工和2名下落不明矿工的善后事宜均已妥善处理完毕。 该市各级党政机关和领导、工会组织认真处理善后，保证了遇难矿工家属情绪稳定，生还矿工情绪稳定，矿区社会秩序稳定。 根据以上场景，简述本次事故的防范措施。 答案:本次事故的防范措施如下： (1)各级政府及其有关部门一定要以“三个代表”重要思想为指导，牢固树立以人为本的安全生产理念，坚持求真务实的工作作风，切实将安全生产工作落到实处，加强管理，防止各类重特大事故的发生。 (2)市政府要尽快落实该市煤矿重大事故应急救援预案，进一步建立和完善市、区两级政府及有关职能部门的安全生产责任制，特别是要明确A区政府和该市驻A区单位在煤矿安全生产监督管理中各自的职责，做到职责明确，协调配合。 (3)该市应认真开展煤矿安全大检查，对安全评价为C、D类的煤矿一律停产整顿，经停产整顿仍达不到安全生产条件的C、D类煤矿，坚决予以关闭。 (4)市国土资源主管部门要加强矿区资源管理，对全市所有煤矿要进行井下实测，发现超层越界开采的违法行为，必须采取有效措施加以制止和纠正，严禁超层越界开采。 (5)市煤炭管理部门要加大监督管理力度，对不具备安全生产条件违法生产的矿井，要采取切实有效的措施加以制止。对存在瓦斯、水、火及其他重大安全隐患的煤矿，认真进行排查，指导、督促煤矿企业制定有针对性的防范措施，并严格贯彻执行。 (6)煤矿企业必须建立和完善安全生产技术管理制度，对于周边有水害威胁的矿井，必须严格按照“有疑必探，先探后掘”的原则，制定相应的探放水安全技术措施后，方可进行作业。 (7)有关部门要加大对煤矿作业人员的安全培训力度，对煤矿企业的用工制度，职工安全培训教育情况进行有效的监督。 200年月日凌晨1时40分左右，某石油化工总厂热电厂3号发电机变压器组污闪，3号汽轮发电机组甩负荷。在当班操作人员进行事故处理时，发生汽轮机超速飞车的设备事故，同时发电机及机组油系统着火。事故无人员伤亡，设备直接经济损失1916万元。 该热电厂3号汽轮发电机组的汽轮机为某有限责任公司生产的CC50-8.83/4.02/1.27型高压双缸双抽冷凝式汽轮机，发电机为某电机厂生产的QF-60-2型发电机，总成设计为某电力设计院，安装、调试由某省电力安装公司承担，投产日期为1997年1月30日。1998年5月12日至6月18日进行了鉴定性大修。 200年月日，该热电厂汽机车间主任薛某、副主任顾某与汽机车间15名工人当班，其中3号汽机组由司机曹某、副司机黄某和马某值班。 凌晨1时37分48秒，3号发电机变压器组发生污闪，使3号发电机组跳闸，3号机组电功率从41MW甩到零。汽轮机抽汽逆止阀水压联锁保护动作，各段抽汽逆止阀关闭。转速飞升到3159r/min后下降。曹某令黄某到现场确认自动主汽门是否关闭，并确认转速。后又令马某启动交流润滑油泵检查。薛某赶到3号机机头，看到黄桌在调整同步器。薛某检查机组振动正常，自动主汽门和调速汽门关闭，转速2960r/min，认为是污闪造成机组甩负荷，就命令黄某复位调压器，自己去复位同步器。由办公室赶至3号机控制室的顾某，在看到3号控制屏光字牌后(3号机控制盘上光字牌显示“发电机差动保护动作”和“自动主汽门关闭”)，向曹某询问有关情况，同意维持空转、开启主汽门，并将汽机热工联锁保护总开关切至“退除”位置。随后顾某又赶到3号机机头，看到黄某正在退中压调压器，就令黄某去复位低压调压器，自己则复位中压调压器。黄某在复位低压调压器时，出现机组加速，机头颤动，汽轮机声音越来越大等异常情况(事后调查证实是由于低压抽汽逆止阀不起作用，造成外管网蒸汽倒流引起汽轮机超速的)。薛某看到机组转速上升到3300r/min时，立即手打危急遮断器按钮，关闭自动主汽门，同时将同步器复位，但机组转速仍继续上升。薛某和马某又数次手打危急遮断器按钮，但转速依然飞速上升，在转速达到3800r/min时，薛某下令撤离，马某在撤退中，看见的转速为4500r/min。 约1时40分左右，3号机组发生超速飞车。随即一声巨响，机组中部有物体飞出，保温棉渣四处散落，汽轮机下方及冷油器处起火。该热电厂领导迅速赶至现场组织事故抢险，并采取紧急措施对热电厂的运行设备和系统进行隔离。于凌晨4时20分将火扑灭，此时，汽轮机本体仍继续向外喷出大量蒸汽，当将1.27MPa抽汽供外网的电动门关闭后，蒸汽喷射随即停止。 经调查，这是一起由于关键设备存在隐患及事故应急处理时无序操作导致飞车的责任事故。主要原因如下： (1)1.27MPa抽汽逆止阀阀碟铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无法关闭，是机组超速飞车的主要直接原因。通过调查表明，3号机发生超速飞车是在按正常程序恢复生产、复位低压调压器时，由于外管网低压蒸汽倒流进入汽轮机所引起的。根据对1.27MPa抽汽逆止阀解体检查和鉴定结果证实，造成低压蒸汽倒流的原因是：抽汽逆止阀铰制螺栓断裂，阀碟脱落，致使该逆止阀无法关闭。 (2)运行人员在发电机差动保护动作后，应先关闭抽汽电动门后解列调压器。但依据制造厂资料编制的规程，有关条款模糊不清，未明确上述操作的先后顺序，3号机组操作人员对操作顺序不明确；同时操作时主观相信抽汽逆止阀完好，未关闭电动门就解列调压器，造成实际上的无序操作，是机组超速飞车的次要直接原因。 (3)在事故处理中，司机曹某在关闭抽汽电动门时没有确认阀门关闭情况，低压抽汽电动阀系统实际处于开启状态，使之与阀碟脱落的低压蒸汽逆止阀形成通道，导致低压蒸汽倒流，是飞车的间接原因。 根据以上场景，回答下列问题： 16. 这起事故是否构成特别重大事故?请写出依据。答案:根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级： (1)特别重大事故，是指造成30人以上(含30人)死亡，或者100人以上(含100人)重伤(包括急性工业中毒)，或者1亿元以上(含1亿元)直接经济损失的事故。 (2)重大事故，是指造成10人以上(含10人)30人以下死亡，或者50人以上(含50人)100人以下重伤，或者5000万元以上(含5000万元)1亿元以下直接经济损失的事故。 (3)较大事故，是指造成3人以上(含3人)10人以下死亡，或者10人以上(含10人)50人以下重伤，或者1000万元以上(含1000万元)5000万元以下直接经济损失的事故。 (4)一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。 这起事故无人员伤亡，设备直接经济损失1916万元，属于较大事故，但没有构成特别重大事故。 17. 试给出这起事故的事故整改措施。答案:这起事故的事故整改措施主要有： (1)该石油化工总厂要组织全厂各级领导和职工进一步学习贯彻国家有关安全生产的规定和文件，结合这次事故的教训，教育各级领导干部和职工，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，切实强化安全生产“责任重于泰山”的意识，强化“安全保生产，安全保效益，安全保稳定”的观念，使广大职工自觉地把安全生产工作纳入到企业的生存和发展大局之中，尽快扭转安全工作的被动局面。 (2)进一步完善和落实各级安全生产责任制，真正做到安全生产人人有责。要严格执行岗位责任制，严格理顺生产操作程序，既要防止不到位，也要防止越位，职责必须明确。 (3)改进设计方案，不断完善汽轮发电机组的保护系统。抽汽式凝汽机组的调节保安系统，应保证在汽轮发电机组甩负荷和故障停机的任何情形下，除应当迅速关闭主汽门调速汽门外，还应同时关闭与抽汽关联的调速汽门(或旋转隔板)，以防抽汽逆止阀不严，由外网蒸汽倒汽造成机组超速飞车。在热工保护方面，为防止抽汽逆止阀不严，建议应考虑装设关闭时间小于1秒的快关阀，接入抽汽水压联锁保护中，以实现抽汽水压联锁保护双重化。为防止运行人员事故时误操作，将抽汽供热电动门接入热工保护的抽汽水压联锁保护中。当发生发电机跳闸甩负荷或发电机故障停机时，不但关闭抽汽逆止阀，同时还要关闭供热电动门以切断汽源，防止汽轮机抽汽倒汽引起飞车事故。 (4)建立健全汽轮发电机热工联锁保护、定期试验制度和试验方法，确保热工联锁保护完好。完善定期试验制度以明确热工联锁保护，明确维护和试验人员与汽轮发电机组运行人员的责任，采取从保护热工联锁保护源头实际发讯的试验方法，避免由人为短接接点的方法做试验，从而不能充分保证热工保护整体动作可靠的问题。 (5)加强设备基础管理。要规范设备检修，建立完善的设备检修记录。对重点要害部位和关键设备的防范措施，要逐项确认，逐级负责。 (6)依据企业标准制定程序，及时修订规程，完善和规范规程的编制、审核和批准责任制。特别要充实和细化生产操作中事故预案制定及发现异常情况时的应急处理措施，对规程中可能引起汽轮发电机超速飞车的关键部分要引起足够的重视，确保规程准确无误。 (7)依靠计算机仿真技术，加强运行人员反事故能力的培训，努力提高运行人员的技术素质。 (8)切实加强对新建、改建和扩建以及检修项目的管理。在设备选型和工艺设计上严格把好质量关，在工程监理上严格把好验收关，不符合安全要求的坚决不放过。 (9)加大防污闪工作的力度，消除：外绝缘故障，确保电网安全可靠。应采取多种防污闪措施并举的治理方法，如35kV瓷瓶应加装装2片增爬裙，110kV应至少加装3片。更换普通绝缘子为防污闪绝缘子，同时刷防污闪涂料，有条件的可采用硅橡胶合成绝缘子和局部配电装置密闭，对穿墙套管采取提高一个电压等级的方法。 200年月日7时30分，次特快旅客列车，运行到高新线罗家站至高台山站间2km+26m无人看守道口处，与某县新民镇个体大客车相撞，造成65人死亡，4人重伤，5人轻伤的特大路外伤亡事故。 1月31日，担当次特快列车牵引任务的某机务段内燃机车东方红(3)型0007号，列车编组16辆，总重850t，列车于7时26分，由罗家站通过后，以95km/h的速度运行至该道口鸣笛标前，司机按规定鸣笛示警，在距道口约150m处，司机发现列车运行前方左侧公路上，有一辆大客车由北往南向道口方向行驶，司机立即鸣笛示警，但大客车没有停车迹象，机车司机果断采取紧急制动停车措施，该列车在非常制动状态下与抢越道口的大客车中部相撞，大客车被撞粉碎，机车第二轴两轮被垫脱轨，越过道口457m处停车。汽车乘客当场死亡59人(含司乘2人)、重伤10人(医院抢救中死亡6人)，轻伤25人。 根据现场勘查和调查认定，肇事道口标志齐全，铺面平整，设备完好。造成这起事故的主要原因是大客车驾驶员薛某违章抢越道口所致。大客车在通过无人看守道口时没有停车，严重违反了中华人民共和国道路交通管理条例第四十四条第2款“通过无人看守道口时，须停车嘹望，确认安全后，方准通过”和国家七部委经交1986161号文件第十九条关于“车辆、行人通过没有道口信号机的无人看守道口及行人过道时，必须停车或止步嘹望，确认两端均无列车开来时方准通行”的规定。严重违章是造成此次事故的直接原因。此外，大客车定员60人，实际载客94人(含司乘2人)严重超员，加之两侧玻璃有霜，影响嘹望，为此次事故的发生埋下了隐患。 这起事故是大客车驾驶员薛某严重违章抢越道口所致，司机薛某是这起特大路外伤亡事故的直接责任者，本应追究其刑事责任，但因其在事故中死亡，故不再追究。个体业主魏某对此起事故负有责任，由铁路执法机关依法追究其责任。 根据以上场景，回答下列问题 18. 铁路部门发生重大、大事故的基层单位，应于事故发生后_日内向铁路局提出重大、大事故报告。A.3B.5C.7D.10E.12 A B C D E答案:C解析 发生重大、大事故的基层单位，应于事故发生后7日内向铁路局提出重大、大事故报告，铁路局接到基层单位重大、大事故报告后7日内报送铁道部重大、大事故调查处理报告。19. 险性事故发生后，由主要责任单位在事故发生后_日内，向铁路局提出事故处理报告，并于_日内公布处理结果。A.3；7B.3；10C.7；10D.7；15E.7；20 A B C D E答案:A解析 险性事故发生后，由主要责任单位在事故发生后3日内，向铁路局提出事故处理报告，于7日内公布处理结果；一般事故发生后，基层单位必须及时进行调查分析并向铁路局报告，由有任免权的单位对责任人作出处理决定，于5日内处理完毕。20. 按照企业职工伤亡事故报告和处理规定(国务院令第75号)和特别重大事故调查程序暂行规定有关条文解释，这起事故构成_。A.轻微事故B.死亡事故C.重大死亡事故D.特大死亡事故E.特别重大事故 A B C D E答案:E解析 特别重大事故调查程序暂行规定中所称的特别重大事故包括六种情况，情况之一为：公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故(航空、航天器科研过程中发生的事故除外)。本事故死亡65人，属于特别重大事故。21. 铁路运输事故按照行车事故的性质、损失及对行车造成的影响，行车事故分为_。A.特别重大事故B.重大事故C.较大事故D.险性事故E.一般事故 A B C D E答案:ABDE解析 铁路对行车事故按其造成的设备损坏程度、人员伤亡情况以及对行车影响的程度，将行车事故分为特别重大事故、重大事故、大事故、险性事故和一般事故五类。200年月日，某油库发生特大火灾爆炸事故，大火燃烧了104个小时才被完全扑灭，烧掉原油36000t，烧毁油罐5座，死亡19人(其中包括10余名消防队员)，直接经济损失3540万元。 经事故调查确认此次特大火灾爆炸事故的直接原因是由于非金属油罐(半地下混凝土油罐)本身存在缺陷，遭受对地雷击，产生的感应火花引燃罐内的油气所致。 进一步分析深层次事故原因如下： (1)某油库库区建设忽视消防安全要求，储油规模过大，生产布局不合理。不到1.5km2的面积，储油规模达76万立方米，形成油库区相连、罐群密集的布局。而且部分油罐建在半山坡，输油生产区建在山脚下，一旦油罐起火爆炸，首先殃及生产区，构成重大事故隐患。 (2)混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。该油库4#、5#混凝土油罐建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物。一方面，这种油罐在结构上存在着固有缺陷；另一方面油罐建设因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭受雷击。1985年7月4#油罐即遭到雷击起火后虽采取了避雷措施，但仍不符合安全要求。 (3)消防设计错误、设施落后、力量不足、管理不严。这次事故发生时，消防队员及时赶到现场，但装设在油罐顶上的消防设施由于平时没有检查维护而不能使用，贻误战机。 (4)油库安全生产管理存在漏洞。自1975年以来，该库已经发生雷击、跑油、着火事故多起，都未引起重视；原石油部1988年3月5日下发的石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定，直到事故发生时还压在某油库上级主管单位输油公司安全科处。对职工要求不严格，劳动纪律松弛，违纪现象时有发生，这些也都构成事故隐患。 根据以上场景，回答下列问题： 22. 事故调查组成员应遵循的规范有哪些?答案:生产安全事故报告和调查处理条例第二十八条对事故调查组成员的做法规范做了明确规定： (1)事故调查组成员要有品德操守。事故调查组成员不管来自哪个部门和企业，均是事故调查组的一员，在参加事故调查工作中要讲诚信，要公正地开展事故调查工作，要全面了解事故调查中的有关情况，不得偏听、偏信，影响事故调查。 (2)事故调查组成员要有工作操守。事故调查组成员要恪尽职守，兢兢业业，严格履行职责，充分发挥专业特长和技术特长，按时、高品质地完成调查组分配的调查任务。 (3)事故调查组成员要守纪、保密。事故调查组成员要遵循事故调查组的纪律，服从事故调查组的领导，廉洁自律，认真承担责任，协调行动，听从指挥，同时，要严格保守事故调查中的秘密。 (4)事故资讯发布工作，应当由事故调查组统一部署，未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的资讯。 23. 如用事故树分析方法分析油库火灾爆炸事故，其程序是什么?答案:事故树分析方法的程序包括： (1)熟悉系统。详细了解油库各种状态及参数，绘制油库布置图。 (2)调查事故。收集油库火灾爆炸事故案例，进行事故统计，设想给定系统可能要发生的事故。 (3)确定顶上事件。要分析的对象事件即为顶上事件。对所调查的事故进行全面分析，从中找出后果严重且较易发生的事故作为顶上事件。本案例中油库火灾爆炸即为顶上事件。 (4)确定目标值。根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率(或频率)，以此作为要控制的事故目标值。 (5)调查原因事件。调查与油库火灾爆炸事故有关的所有原因事件和各种因素。