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中级注册安全工程师考试密押资料安全生产事故案例分析模拟128中级注册安全工程师考试密押资料安全生产事故案例分析模拟128安全生产事故案例分析模拟128（一）问题:1. 某县个体户王某，见本村附近河流上营运的客运渡轮公司的生意红火，十分眼馋。急于发财的王某未经有关部门审批，便将自己平时用于捕鱼的一艘木船稍加改造，加了几个木凳，以低于渡轮公司50%的价格招揽生意。附近村民贪图便宜，纷纷乘坐王某的“客船”，一艘本来最多载15个人的木船，经常是满载30多名村民在河上行驶。 有一次因为载员过多，船尚未离岸，船体即发生严重倾斜，但王某只是让几个人下船，便又继续开船。村中不少居民就此事向县港航监督机构反映，希望他们予以查处，保护群众生命安全。县港航监督机构对此事进行了调查，准备作出处理。王某闻讯后，向主管此事的一位科长送去1000元现金，事情不了了之。后虽经群众多次反映，但一直没有结果。 某日，王某又驾着满载30多名乘客的木船出发了，行至河中心，一名乘客忽然大叫“钱包掉河里了”，引起船上骚动。由于严重超载，导致木船倾覆，乘客全部落水。由于船上无救生设备，造成24人死亡，仅10多人生还，王某侥幸逃生。 1请给这起事故定性。 2根据安全生产法分析事故发生的原因和相关责任者应承担的责任。 答案: 1这是一起负有安全生产监督管理职责的部门不依法履行职责，对未依法取得批准的单位擅自从事有关活动，接到举报后不立即予以取缔并依法处理的案件。 2安全生产法第九条规定，对未依法取得批准或者验收合格单位擅自从事有关活动，负责行政审批的部门发现或者接到举报后应当立即予以取缔，并依法予以处理。未依法取得批准擅自从事有关活动，是一种严重的违法行为，对安全生产来说也是一个严重的威胁。因此，这种行为应当作为有关部门打击的重点。对此类情况，无论是有关部门在日常监督检查中发现的，还是经有关单位或者个人举报的，都应当立即对其予以取缔，并依法作出处理，包括给予行政处罚，情节严重构成犯罪的，还应移送司法机关追究其刑事责任。 本案中，王某未经批准，擅自从事水上客运业务，其行为是严重违法的。经村民举报后，县港航监督机构本应将其立即取缔，并作出处理，但因该部门的一名主管人员接受贿赂，徇私枉法，致使王某未受到任何处理，继续非法从事有关活动，最终酿成特大生产安全事故。因此，该县港航监督机构的行为违反了法律的有关规定，对主管的人员应当追究刑事责任。 （二）问题:1. 2006年5月21日，新疆维吾尔自治区疏勒县发生一起特大交通事故。2006年5月21日17时50分一辆客车由喀什市驶往英吉沙县途中，行驶到315国道疏勒县境内坤巴什桥时，失控掉入伽师河内，车主为英吉沙县私营车主。该客车至少载有33人，失控坠入河内，造成13人死亡，18人受伤，2名儿童下落不明。 2007年4月23日8点10分左右，重庆发生一起特大交通事故，造成25人死亡，另有6人受伤。交警部门初步判断，事故主要原因是肇事客车有超载、超速行为。发生事故的客车为重庆渝运集团的中型客车，这辆车于23日7点30分从渝北区出发开往北碚区，过了朝阳桥约两公里后，在一座名为长生桥的公路桥上，冲出桥面三四米后垂直坠落，坠落高度近13米。事故造成22名乘客当场死亡，在送医院途中有2人死亡，还有1人因抢救无效死亡。此外还有6人受伤，其中4人为重伤。发生事故的路段正在修路，重庆22日晚下雨后路面也有些湿滑。交警部门介绍，这辆客车核载人数为25人，实坐31人。初步判断此次特大交通事故的原因是客车有超载、超速行为。 1道路交通事故救援的程序有哪些? 2旅客运输安全运行的要求有哪些? 答案: 1道路交通事故救援的程序是： (1)考察现场情况。救援工作开始之前，急救人员应对事故现场进行考察，现场周围如有损坏的电线或有毒气体等，应先将其排除后再进行救援工作。 (2)保护事故现场。在来车方向距事故现场100米处树立警告标志，防止其他车辆进入事故现场。尽快将事故车辆固定下来，在车轮前后放上砖石块或将车轮放气，以保证车轮在救援过程中不能移动。 (3)检查和急救受伤人员。救援人员要检查受伤人员的伤势以确定救援工作的速度和方法。如果汽车被撞变形，受伤人员无法移动，应使用专门的救援工具把汽车部件移动或去除，将车中被困人员救出。如果医疗救护人员未到现场，救援人员应对受伤人员进行必要的急救，如包扎伤口、人工呼吸等。 (4)拨打紧急救援电话。从距离最近的电话拨打统一的急救电话112，也可用移动电话呼救。拨打电话的人应说清以下四个重要问题：事故地点、事故类型、受伤人数、伤势轻重。 (5)清理现场。当交通警察勘查完现场后，救援人员应拖走事故车辆并清扫路面，协助警察恢复正常的交通秩序。 2旅客运输安全运行的要求是： 客运班车、旅游客车应当按照县级以上人民政府交通行政主管部门批准的线路、站点和班次运行，不得擅自变更或者停运。客运经营者应当按照客票标明的日期、车次、地点运送旅客，无正当理由不得中途更换车辆、停止运行或者将旅客移交他人的车辆运送，不得违反规定超载运输。出租汽车和客运包车应当按照承租人指定的目的地选择合理的路线行驶，未经承租人同意，不得招揽他人同乘。旅客必须持有效客票乘车，不得携带易燃品、易爆品及其他违禁品进站、乘车。 （三）问题:1. 2003年4月17日19时30分左右，某公司某厂板金组季节工李某在63吨气动冲床上进行GE柜外箱本体冲孔加工时，因左手进入模具取料造成左手食指、中指、无名指及小指指尖被模具压伤的重伤事故。为使相关单位从中吸取教训，现将事故情况通报如下： 1伤者情况 姓名：李某；性别：男；年龄：17周岁；入厂时间；2003年4月14日。 2事故发生过程 2003年4月17日18时30分左右，板金组根据生产需要，安排GE柜生产的所有人员回厂加班。经工艺员确认后，19时15分左右班组长安排王某当师傅(2003年2月18日入厂)，在63吨气动冲床上给李某等三名新工示范操作GE柜外箱本体冲孔工序，准备让其上岗操作。该外箱板材长184厘米，宽78.5厘米，操作时需要两人合力将板材送入模具并扶正，其中站在机台前方的一人踩脚踏开关，完成冲压之后将成型的板材取出放好，并取出冲孔落料，另外一人取出待加工的新板材。王某讲完操作程序和注意事项并示范操作后，看着李某和另外一名新工人配合作业操作十几块板料，就和另一名新工在旁边80吨冲床上配合作业。约19时30分左右，当李某伸左手入模取冲孔落料时，左手食指、中指、无名指和小指被突然下降的上模压住，李某大叫一声，在旁边冲床作业的王某见状立即跑上前去将该冲床调至“点上”状态，让李某将左手拉出，发现左手的中指已从第二指节处压断，食指、中指、无名指也只有皮肉相连。在现场的见习组长郭某立即将伤者送至医院治疗。 3导致这起事故的直接原因 (1)操作者违章作业，在无辅助工具的情况下将手直接伸入模具危险区取冲压余料是事故发生的直接原因之一。冲压设备的合模区是危险区域，该公司一般冲压工安全操作规程明确规定，送料、接料时严禁将手或身体其他部分伸入危险区内。因该外箱冲孔作业产生一块余料在模腔内，操作过程中必须由操作者将其取出。但李某未利用任何辅助工具便将手直接伸入模内取余料，导致手指被下滑的上模压伤。 (2)设备无安全防护装置，使用脚踏开关是事故发生的另一直接原因。该设备曾于 2002年6月封存，一些配件被挪作他用，2003年3月底启用时原有的光电保护装置已缺失，启用后又未配备新的光电保护装置。另外，由于此次加工的板材长、宽度均超出设备宽度，不便使用双手按钮操作，车间在改造设备时安装了脚踏式开关。但忽视了该模具有一块余料无落料孔，必须由操作者将余料取出，而此时设备无光电保护，操作者可能误踩脚踏开关，模块下滑导致了事故的发生。 4导致这起事故的间接原因 (1)违章指挥是事故发生的主要原因。在李某等新工未经考核取得上岗证的情况下，车间、班组违章指挥安排其独立上岗操作是事故发生的主要原因。根据规定，入厂新工在未取得操作证的情况下，只能在师傅的带领下做辅助的工作，不能单独上机操作。李某等新工于4月14日入厂，入厂之后第二天便在其他冲压设备上进行过操作，所幸操作设备的本质安全性较好，未发生伤害事故。此次发生事故看似偶然，实则必然，说明了不按规章办事发生事故的必然性。 另外，车间、班组未配备适当的辅助工具(如磁吸手)，在设备本质安全性得不到保证的条件下安排生产，增加了事故发生的可能性。 (2)新工人岗位培训管理不规范是事故发生的另一个主要原因。李某等新工是刚从技校毕业的学生，无任何工作经验，按规定，其岗位培训必须实行以老带新的方法。班组长安排王某当李某等3名新工的师傅，负责他们的岗位培训，但王某本人也是一名2003年2月18日进厂的新工，本身经验不足。经调查，师傅王某根本不清楚冲压作业手不入模的基本要求，徒弟李某的岗位培训效果及岗位技能就可想而知。岗位培训管理不规范是李某无意识违章的一个主要原因。 (3)工装模具的缺陷是事故发生的一个重要原因。GE柜外箱冲孔模，因设计原因，有一块长38.5厘米、宽15.5厘米的余料无落料孔，必须由操作者将余料从危险区取出，这是导致不正确取料操作的一个原因。该模具于2002年12月进行首次试车，至2003年4月17日投入小批量试制，技术科工装员未对模具的本质安全性进行验证，对该模具设计的特殊情况未给予足够的重视；工艺员对该模具使用的特殊要求未给予足够的说明，现场指导时也未提出安全方面的注意事项，使模具本身存在的隐患最终导致事故发生。另外，该模具于2002年12月已组织过试车，车间也未对模具本身存在的隐患提出整改要求和安全防范措施。 (4)设备存在隐患也是事故发生的一个原因。按照冲压设备安全性评价有关标准，冲压设备的安全防护装置必须可靠有效方可投入使用。但该设备启用后未经验收，原有的安全防护装置如光电保护装置、双手式按钮全部拆除，不符合生产的使用要求。现场检查发现，该设备气压不稳，压力不足，对设备的正常运行造成了影响。 5导致这起事故发生的深层次原因 (1)公司用工计划及培训制度存在缺陷。一方面，在机械行业中冲剪压操作属于特种作业，工人必须经培训考核合格后才能上岗操作。4月14日进厂的新工刚从技校毕业，既无培训考核，又无冲剪压操作经验。另一方面，在职熟练工人数量锐减，与新工人的比例相差悬殊，新工人的岗位培训难以执行以老带新的制度，如遇生产繁忙便匆忙安排上岗操作，给安全生产带来了极大的隐患。 (2)生产组织及生产的前期准备工作不足。生产组织方面，未执行安全生产“五同时”，未做到计划、布置生产任务的同时，计划、布置安全工作。车间、设备及工艺部门未对新工艺、新模具、新启用设备进行“三同时”和安全性评价验收。工装模具方面，由于定单式生产，模具从设计到交模的周期短。技术部门既无工装设计任务书，也难以对模具的设计进行有效的控制。模具回厂后，也未进行安全性评审。在设备及工具准备方面，车间于当日下午4时安装模具，并根据设备及板材的大小将冲床的双手按钮操作改为脚踏开关操作，但需要配备的磁吸手未到位，也未准备其他辅助工具，便匆忙安排人员操作。 1该事故调查组成员应包括哪些部门? 2该车间的见习组长应负何种事故责任? 3按伤害程度分类，这起事故属何种事故类型? 4按伤亡事故的性质分类，这起事故属何种事故类型? 5这起事故违反哪些有关法律条文? 6根据安全生产法提出初步处理建议。 7应采取哪些措施预防同类事故的再次发生? 答案: 1按照企业职工伤亡事故报告和处理规定的规定，这起事故由企业负责人或其指定人员组织由生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。 2车间的见习组长应负主要事故责任。 3根据国家事故分类标准，按伤害程度划分，这起事故划定为重伤事故。 4根据国家事故分类标准，按事故性质划分，这起事故划定为机械伤人事故。 5事故违反的有关法律条文： 安全生产法第二十一条规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 安全生产法第二十三条规定：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。 安全生产法第二十八条规定：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。 安全生产法第三十六条规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 6处理意见： (1)违章指挥，岗位安全培训不足，造成了李某无意识违章。师傅对此应负重要监护责任，班组长对新工的现场培训不足、监护不到位负主要责任。依据公司相关规定，给予扣罚当事人工资等处分。 (2)车间、班组安全生产“五同时”未落实，安排生产工作的同时没有考虑并安排安全防范措施，造成设备、安全防护设施、工具等存在的隐患不能及时发现和解决。车间对新工岗位培训的监督检查力度不够，对违章指挥现象没有及时发现和制止。车间主任和生产副主任对此应负车间管理责任，给予扣罚当事人工资等处分。 (3)技术科应对该套模具的本质安全性及交模时的操作指导负责，并对新工艺的“三同时”验收负责。 (4)设备部门未对新启用设备进行评价验收，在安全防护设施不齐全的条件下交付车间使用，设备科副科长应对设备本身存在的问题负责。 (5)综合科安技员应对厂区的安全生产负监督管理责任。 (6)对生产前期准备不足及安全生产“五同时”不到位，生产部副部长应负直接领导责任，生产部部长应负安全领导责任。 7防范措施： (1)改善用工计划及生产组织管理。对危险性岗位及特种作业从业人员严把资格关，尽量招收有工作经验、有资格证的人员上岗。加强新工岗位培训，杜绝以新带新的现象发生。新工必须经过培训考试，并取得操作证的情况下才可单独上岗操作。加强培训管理，明确以老带新制度以及师傅的条件和责任。生产前准备要对操作人员有宽松的培训时间，杜绝将新工人仓促安排上岗的不负责任行为，合理安排加班时间，防止工人疲劳作业。 (2)对GE柜外箱本体冲孔模进行改造，对压缩机室冲孔部位增加去料孔，改手工退料为自动退料。 (3)车间对63吨气动冲床进行改造，拆除脚踏开关，恢复双手按钮式开关，增设光电保护装置；同时改进辅助设施，加装平台铁架，改双人操作为单人操作，并在设备及安全技术部门验收合格后，方可投入使用。要求车间对同类设备问题进行检查整改，举一反三，杜绝类似隐患再次发生。 (4)车间应加强现场管理，给冲压工配备替代入手工具，要求工人清理冲压废料时，必须使用磁吸手(铁钩、铁钳、长毛刷)等专用工具。 (5)今后工艺技术部门要对新投产的工装模具本质安全性进行评审验收，严把工装模具的本质安全关。对操作有特殊要求的模具，要提醒车间采取安全防护措施。 (6)设备部门应加强对封存设备启用、设备改造过程的监管，避免不符合安全生产条件的设备投入使用。 (7)新的生产线必须按要求进行“三同时”验收合格方可正式交付使用。 (8)车间、班组及专(兼)职安全技术人员要加现场监控，发现“三违”现象及时处理。 (9)各班组每日班前要及时通报安全信息，并强化安全意识教育。 （四）问题:1. 2002年11月30日17时，陕西商洛地区山阳县黄龙乡姬家村胡扒岭组村民刘某非法开办烟花爆竹小作坊发生爆炸，炸毁房屋3间，死亡13人，重伤3人，轻伤1人。 2003年7月28日18时8分河北石家庄市辛集市王口镇郭西村烟花爆竹厂(股份制企业，证照齐全)发生火药爆炸事故，造成35人死亡，2人失踪，103人受伤。 2003年12月30日，辽宁省铁岭市昌图县双庙子镇昌图安全环保彩光声响有限责任公司发生烟花爆竹爆炸事故。截至2004年1月5日8时50分，确定死亡38人。 2004年6月9日7时左右，江西省萍乡市芦溪县源南乡新棚村花园烟花爆竹厂(证照齐全)引饼库发生爆炸事故，经现场清理，截至9日15时18分，死亡16人，还有3人受伤。 2005年9月15日17时10分，湖南省益阳市安化县江南镇花炮厂(个体)发生烟花爆竹爆炸事故，造成13死亡(男1人，女12人)，4人受伤(其中1人重伤)。 2006年1月29日14时30分，河南省林州市林淇镇梨林村花炮有限公司发生爆炸。 据河南省安全监管局报告并与河南省政府沟通，经连夜清查核实，发现事故死亡36人，重伤8人(其中7人伤情危重)，轻伤40人。 2006年6月11日安徽太和县发生烟花爆竹爆炸事故。安徽在全省范围内调配医疗专家和设备，多支烧伤医疗小组先后到达太和县，全力支援当地救治伤者。由于当地医疗条件有限，虽经全力抢救，但仍有3名伤者相继抢救无效死亡。该烟花爆炸事故共造成7人死亡；12名伤者伤势严重，烧伤面积最少的都在60%以上，最多的高达97%。12名伤者均是在这一非法生产烟花爆竹窝点务工的当地农民。 1民用爆炸物品包括哪些? 2民用爆破器材包括哪些? 3预防民用爆破器材燃烧爆炸事故应采取的主要措施有哪些? 答案: 1民用爆炸物品是指非军用的各种危险爆炸物品，包括炸药、雷管、导火索、黑火药、烟花爆竹等 2民用爆破器材包括： (1)工业炸药。如硝化甘油炸药、铵梯炸药、铵油炸药、乳化炸药、水胶炸药及其他工业炸药等。 (2)起爆器材。如火雷管、电雷管、磁电雷管、导爆管雷管、继爆管及其他雷管。 (3)传爆器材。如导火索、导爆索、导爆管等。 (4)专用民爆器材。如油气井用起爆器、射孔弹、复合射孔器、修井爆破器材、点火药盒，地震勘探用震源药柱、震源弹，特种爆破用矿岩破碎器材、中继起爆具、平炉出钢口穿孔弹、果林增产爆破具等。 3预防民用爆破器材燃烧爆炸事故应采取的主要措施是： (1)民用爆破器材的生产工艺技术应是成熟、可靠或经过技术鉴定的。 (2)凡从事民用爆破器材生产、贮存的企业，应制定能指导正常生产作业的工艺技术规程和安全操作规程。 (3)可能引起燃烧事故的机械化作业，应根据危险程度设置自动报警、自动停机、自动卸爆、应急等安全设施。 (4)所有与危险品接触的设备、器具、仪表应相容。 (5)有危及生产安全的专用设备应按有关规定进行安全鉴定。 (6)防止火炸药生产中混入杂质。 (7)在生产、贮存、运输时，不允许使用明火，不得接触明火或表面高温物。特殊情况需要使用时，在工艺资料中应做出明确说明，并应限制在规定的安全范围内，且遵守用火细则。 (8)在生产、贮存、运输等过程中，要防止摩擦和撞击。 (9)要有防止静电产生和积累的措施。 (10)火炸药生产厂房内的所有电气设备都应采用防爆电气设备，所有设施都应满足防爆要求。 (11)生产、贮存工房均应设置避雷设施，所有建筑物都必须在避雷针的保护范围内。 (12)在火炸药的生产中，避免空气受到绝热压缩。 (13)要及时预防机械和设备故障。 (14)生产用设备在停工检修时，要彻底清理残存的火炸药，需要电焊时，除采用相应的安全措施外，还要采取消除杂散电流的措施。 （五）问题:1. 2000年9月，沪东某造船厂(甲方，以下简称沪东厂)有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司，与作为承接方的上海某建筑工程公司(乙方，以下简称电建公司)，上海建设某工程技术研究中心(丙方，以下简称建设工程技术研究中心)、上海某科技发展有限公司(丁方)签订600吨170米龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作，配备和安装起重吊装所需的设备、工具(液压提升设备除外)，指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置，操作、实施液压提升工作(注：液压同步提升技术是丙方的专利)。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等。 2001年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈某的包工头与上海大力神某工程有限公司(以下简称大力神公司)以包清工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈某(非该公司雇员，也不具有法人资格)承包，陈某招用了25名现场操作工人参加吊装工程。 2001年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。 2001年7月12日，建设工程技术研究中心进行主梁预提升，通过60%100%负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。 2001年7月13日，建设工程技术研究中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6米高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升，电建公司施工现场指挥张某考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈某留下书面下作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为建设工程技术研究中心8点正式提升主梁做好准备。 2001年7月17日早7时，施工人员按张某的布置，通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业(据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20毫米)。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过十余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态。约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。 600吨170米龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成。该机的主要尺寸为轨距170米，主梁底面至轨面的高度为77米，主梁高度为10.5米。主梁总长度为186米，含上、下小车后重约3050吨。 正在建造的600吨170米龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17号分段的总成(高87米，重900多吨，迎风面积1300平方米，由4根缆风绳固定)与自制塔架作为两个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。 事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，建设工程技术研究中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人)，沪东厂23人。 事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。 1请对这起事故的性质和类型给予确定。 2导致这起事故的直接原因、主要原因和重要原因是什么? 3请对这起事故提出处理建议。 4预防同类事故发生的措施有哪些? 答案: 1这起事故的性质：一起特别重大伤亡事故。 这起事故的类型：坍塌事故。 2(1)导致这起事故的直接原因是： 1)刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡。 2)在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。 (2)导致这起事故的主要原因是： 施工作业中违规指挥。 (3)导致这起事故的重要原因是： 吊装工程方案不完善、审批把关不严。 具体表现是：由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600吨龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710毫米后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6米时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。 吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及