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中级注册安全工程师考试密押资料安全生产事故案例分析模拟99中级注册安全工程师考试密押资料安全生产事故案例分析模拟99安全生产事故案例分析模拟99（一）问题:1. 2003年11月3日凌晨5时许，湖南省衡阳市一商住楼因底层经商户用硫磺熏烤“八角”，致使“八角”起火而蔓延整栋大楼，在消防官兵奋力抢险中，大楼第3、第4两个单元突然坍塌，将部分消防官兵压在废墟下，虽经全力抢救，仍造成20名消防官兵壮烈牺牲的重大伤亡事故。经济损失以及留在人们心灵深处的创伤更是不可估量。这是新中国成立以来，消防官兵扑救火灾伤亡最惨重的一次，震惊全国。 现场勘察情况： 坍塌的商住楼位于该市珠晖区，建筑名称衡州大厦，建筑面积9300平方米，主体建筑高8层，局部9层，建筑格局为“回”字形的四合院，钢筋混凝土结构。该大厦离周围建筑物相隔小于6米，尤其距富贵家具城地面间距仅3.1米，空中间距小于2米，西面的消防通道，南头宽3.7米，北头宽仅3米，整栋楼仅配套5只消防栓，其中一个上锁，一个没有水压。 事故发生经过： 2003年11月3日晚，一姓赵经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤“八角”，凌晨5时许，火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。衡阳市消防支队于11月3日5时 30分接警后迅速调集4个公安消防支队，4个专职消防队，16台消防车，200多名消防官兵先后赶赴现场救火，经消防官兵全力抢救，大厦住的94户412名居民全部安全疏散，无一伤亡。由于建筑物为“回”字形格局，消防车只能从四周向大厦喷水灭火，在外围火势被控制后，天井内的火焰较猛，为了尽快控制火势，两支小分队往中间挺进灭火，因大厦西面和南面的消防通道堵塞，防火间距不够，给灭火造成很大困难，官兵们不得不深入到中部去灭火。8时40分左右在没有发生任何征兆的情况下，大厦的第3、第4两个单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下，经过消防、武警、公安、城建等部门72小时的昼夜抢救，仍然造成20名消防官兵壮烈牺牲，11名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。 【问题】1试根据上述事故资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因。 2试用事故致因理论的事故模式分析这起事故。 3防止同类事故发生应采取什么措施? 4谈谈你对这起重大事故的看法和感受。 答案:1这起事故的直接原因是： 由于赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤“八角”，在凌晨5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延，导致大厦的支撑结构被损坏，在重载下倒塌。 事故的间接原因是： (1)消防设施不配套。大厦与四周建筑物间距太小，消防车道不能畅通，局部车道仅为3米宽，偌大一个住宅区仅配套5只消防栓且不是上锁就是没水压，迫使消防车不得不到远处装水，一去一来耽误了灭火的时间，加速了火焰对建筑物的破坏。 (2)管理不到位。物业管理员以及各经商户安全意识淡薄，物业管理人员任由经商者私自在仓库内发火，尤其在无人管理的情况下深夜熏烤“八角”，严重违反动火规定。 (3)建筑单位资质证明不全。经联合调查组取证，原永丰资源开发建筑衡州大厦时，无建筑工程管理局的资质证明、无工程施工许可证、无监督和安全监督。 (4)擅改规划设计和一楼使用性质。开发商私自更改规划设计平面布置图，将原来三栋平行建筑楼改为“回”字形的四合院，并将原设计的7层楼增至8层，局部增至9层，增大了下部房柱的承载力；擅自改变楼房的使用性质，将一楼的商业网点改为仓库，增大了火灾荷载。 2该事故是一起典型的“二次灾害”事故，符合事故连锁模型的规律。首先事故是一起火灾事故，但是随着事故的发展，最终以一起坍塌事故造成重大伤亡。从这一起事故案例中，我们应该吸取深刻的教训，建立防范事故二次灾害的意识，对事故连锁规律进行反省，最大限度避免同类事故发生。 3事故防范措施： (1)职能部门应严格依照程序核定、审批及监督各项建筑工程，严禁违法、违规的建筑讯息工期和交付使用，否则追究政府职能部门的管理责任及刑事责任，并且严格按建筑安全检查标准审核建筑物的市政、消防设施，严禁消防设施如消防车道、安全通道、消防栓、消防水压配置不符合标准的现象。 (2)任何建筑开发公司或使用人无权更改建筑设计及建筑结构以及房屋使用的性质。 (3)加强建筑物的安全管理力度，增强物业管理人员的安全防火意识，普及安全基本知识的教育，提高监督管理水平，防患于未然。 (4)消防部门在消防工作中应加强对房屋建筑材料、房屋建筑结构等有关知识的学习和掌握，提高对危险源的判别能力。 (5)加强科学研究，对火灾科学与消防工程、建筑材料与建筑结构工程、热物理、流体力学、固体力学及结构力学等科学技术理论方法的交流研究，提高建筑物的消防技术标准和管理手段，从本质上杜绝火灾坍塌事故的发生。 4分析思考要点：该事故的特点；事故直接原因的可控性事故是可避免的；工程质量的基础原因；灭火前的现场评估；灭火方案的设计等。 （二）2006年7月21日，某液氨厂因管道腐蚀发生泄漏，厂长多次组织抢修都没有解决，结果发生泄漏事故，生产副厂长说，是生产工人抢修时违反操作技术规程引起。一生产工人说，发生泄漏时我们不知道往哪个方向逃跑，应急防护面具很少且陈旧。另一工人说，当时泄漏时只看到冒白烟，不知道泄漏。工人事后才知道企业有应急预案。抢修时工人未戴防护面具。结果3名工人发生中毒。 调查发现，该厂厂长曾要求编制应急预案，生产副厂长把编制任务交给安全科长，科长交由科员组织编写。预案编写完成后，由安全科长审核，生产副厂长签发。后原生产副厂长已调离本单位，预案签发时间为2005年5月21日。上述调查经厂长、生产副厂长、安全科长、生产工人证实。该应急预案未向属地负责安全生产监督管理部门备案。 题目 1. 该起事故应急准备程序方面有哪些不足?答案:该起事故应急准备程序方面存在如下不足： 员工应急教育培训不足； 预案应急演习不足； 应急救援器材不足； 未确保应急救援器材有效； 应急组织权限不明确。 2. 该厂在应急预案编制和管理方面存在哪些不足?提出改进建议。答案:该厂在应急预案编制和管理方面存在如下不足： 不应只由安全科员工组成预案编制组； 预案不应只由安全科长一人审查。 预案不应由副厂长签发； 发布预案的宣传不够，员工不了解； 预案没有及时更新； 预案没有按照法规规定报当地相关部门备案。 建议包括以下6条： 预案编制应有下列部门或人员参加：生产科、技术科、安全科和工会； 组织与预案有关的部门对预案审查，也可邀请相关专家审查； 预案应由厂长签发； 向全体员工宣传，进行培训演练； 厂有关情况发生变化时应及时更新预案； 按照法规规定，将预案报当地安全生产监督管理机构备案。 3. 该厂应急预案在编制疏散、撤离程序时需考虑哪些内容?答案:该厂在编制疏散撤离程序时应考虑如下内容： 事故现场人员清点、撤离的方式方法； 非事故现场人员撤离的方式方法； 关于抢救人员在撤离前撤离后的报告； 周边区域的单位、社区人员的撤离方式方法。 （三）问题:1. 199年月日2时55分，甲次旅客列车行至某线608km+950m处与前行的乙次货物列车追尾冲突，造成40人死亡，9人重伤，39人轻伤，经济损失130多万元。 事故当日下午，某线受暴风雨倒树的影响，导致铁路自动闭塞，供电设备停电，打乱了正常的铁路运输秩序。某铁路分局调度员周某于21时40分下达了第1828号调度命令：受暴风雨影响，各站停止基本作业法，改用特定闭塞法。23点50分，周某又下达命令，将原1828号调度命令内容改为：七里营至老田庵各站间，停止基本闭塞法，改用特定闭塞法。从23点55分开始，某站办理了9列客车闭塞。7月l0日2点15分，乙次货车从某站南场开出，由于七里营站满线，该列车在某站南场至七里营间运缓。2点40分，甲次旅客列车从某站南场开出，担当这次乘务的司机王某、副司机刘某，在接到1828号调节命令后，未经确认，错误理解命令内容，将某站南场至七里营启动闭塞区间误认为是特定闭塞区间，并擅自关闭了机车信号和自动停车装置，运行中精神不集中，遇黄灯不减速，遇红灯不停车，时速达80km/h左右，在距离乙次列车尾部约百米处发现前方有车时，已错过制动时机，致使甲次与乙次追尾冲突，造成死亡40人，其中乘务员32人，旅客8人；重伤9人，其中乘务员7人，旅客2人；轻伤39人，其中乘务员4人，旅客35人。机车中破1台，客车报废3辆，小破15辆；货车报废1辆，大破2辆。中断某线下行正线行车11小时15分。 根据以上内容回答下列问题。 1试分析这起事故的原因。 2车站的调车作业有什么规定? 答案:1这起事故的原因： (1)甲次旅客列车司机王某、副司机刘某，错误理解调度命令的内容，擅自关闭机车信号和自动停车装置，严重违章蛮干，玩忽职守，遇黄灯不减速，遇红灯不停车，致使客货列车追尾冲突，是这次事故的直接原因。 (2)机务段干部添乘制度不落实，对铁道部提出的“夜间客运机车列列有干部添乘”的要求执行不坚决，措施不得力，对该区间实行继乘的18对列车未安排干部添乘，没能防止事故的发生，这是构成事故的发生的间接原因之一。 (3)铁路分局调度所主任调度员周某未认真执行调规中有关发布调度命令的规定，发布命令不严肃；某车站有关人员执行制度不严，这也是促成事故发生的间接原因之一。 2车站的调车工作应按车站的技术作业过程及调车作业计划进行，并要固定作业区域、线路使用、调车机车、人员、班次、交接班时间、交接班地点、工具数量及存放地点。车站的调车工作由车站值班员(调度员)统一领导，调车作业由调车长单一指挥。 （四） 2011年8月5日，G炼油企业污水车间要将污水提升泵房隔油池中的污水抽到集水池中，污水车间主任甲在安排抽水作业时，因抽水用潜水泵要临时用电，于是联系电工班派电工到污水提升泵房拉临时电缆，并按要求申办了临时用电许可。 5日15时，电工班安排2名电工到污水提升泵房为潜水泵接电，污水车间在未对作业进行风险辨识、未制订具体作业方案的情况下，安排乙、丙、丁、戊将2台潜水泵下到隔油池内，并起动潜水泵开始抽水。 6日9时，乙、丙、丁、戊继续进行抽水作业。10时，污水车间主任甲到作业现场检查，发现使用刀式开关和明接线，但未向乙、丙、丁、戊指出现场用电存在的安全隐患，只要求大家注意安全后就离开了现场。11时20分，乙等发现2台潜水泵出水管不出水，遂拉下了刀式开关去吃午饭。 6日13时，当地气温达到35，乙等吃完饭后，到抽水作业现场准备继续抽水，乙合上潜水泵的刀闸式开关后，发现潜水泵还是不工作，于是提拉电缆，将潜水泵从隔油池中往上提，由于电缆受力，且未拉下刀闸式开关，导致电缆与潜水泵连接线松动脱落，形成电火花，引爆隔油池中的混合气体，爆炸引起大火，消防队接警赶到后将大火扑灭。 该起事故，造成现场作业的乙、丙、丁、戊当场死亡，污水提升泵房严重损毁。 根据以上场景，回答下列问题： 1. 根据企业职工伤亡事故分类(GB 64411986)，辨识抽水作业现场存在的危险因素。答案:根据企业职工伤亡事故分类(GB 64411986)，辨识抽水作业现场存在的危险因素有：触电、淹溺、火灾、瓦斯爆炸、其他爆炸、中毒和窒息。2. 指出该起事故中作业现场存在的违章行为。答案:该起事故中作业现场存在的违章行为： (1)污水车间未对作业进行风险辨识。 (2)未制订具体作业方案。 (3)使用刀闸式开关和明接线。 (4)提拉电缆，将潜水泵从隔油池中往上提，且未拉下刀闸式开关。 3. 分析该起事故的成因并提出预防措施。答案:(1)该起事故的成因：在未拉下刀闸式开关的情况下，提拉电缆，将潜水泵从隔油池中往上提；未使用防爆潜水；未按照作业规程进行作业。 (2)预防措施：严格执行操作规程，杜绝违章指挥，违章作业；加强职工安全教育培训，提高工作技术水平和安全意识；加强风险管理，制定相应作业方案和事故预案。 4. 简述以上场景中抽水作业安全培训的内容。答案:抽水作业安全培训的内容有：本岗位工作及作业环境范围内的安全风险辨识、评价和控制措施；典型事故案例；岗位安全职责、操作技能及强制性标准；自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理；安全设施、个人防护用品的使用和维护。（五）2010年1月18日0时15分，由于外线电路进线发生电压波动，导致某化工厂聚氯乙烯分厂8104t/年聚合装置B聚合釜搅拌停止、冷却水停供。8104t/年聚合装置当班班长聂某、主操作工龚某、副操作工詹某、巡视工徐某4人在控制室，另一巡视工康某；B釜已反应2小时16分；C釜反应结束等待出料。 龚某首先从集散控制系统(DCS)显示器上发现动力没备停电，遂报告聂某，并让徐某到47号变配电室值班室找人。聂某打电话通知聚氯乙烯分厂调度王某，汇报停电及装置情况。徐某到变配电室，向电修当班班长赵某申请给聚合釜搅拌及循环水泵送电，然后跑到现场B釜处等待搅拌的启动。 聂某见电仍然没有送上，再次跑到变配电室申请送电，然后和康某一起到现场，将B釜的循环水调节阀手动全开，回到控制室，聂某发现B釜压力仍在迅速上升，通知操作工往B釜加稳抗剂，因断电，稳抗系统未能启动，随后又再次去变配电室要求送电，此时王某正在要求赵某与另一名值班电工许某一起送电。由于操作不当，送电未能成功。聂某见状随即跑回主控室，此时B釜压力已达1.3MPa(正常反应压力1.1MPa)，他决定将B釜排气管线阀门打开，向出料槽排气泄压。此时聚氯乙烯分厂值班人员(8104t/年聚合车间副主任)黄某也赶到操作室，见聂某正在排气，便到现场确认，并将步话机交与徐某，让其与控制室保持联系。 当B釜釜压达到1.4MPa，龚某提醒聂某往B釜加入紧急事故终止剂，聂某通知现场巡视工打开氮气钢瓶阀门，现场人员发现钢瓶氮气压力不足，黄某徐某、康某3人迅速卸下2个旧钢瓶，同时跑到20m远处搬回2个新钢瓶。聂某此时也赶到现场，4人一起将氮气钢瓶换好。聂某迅速跑回控制室，见此时釜压已升到1.6MPa，他立即按下了B釜紧急事故终止剂加入按钮，同时听到了一声巨响。控制室人员迅速躲在DCS操作台下：响声过后，人员跑出控制室，聂某及龚某又返回控制台，按下了A釜、C釜的紧急事故终止剂加入按钮，然后撤离现场。现场人员也迅速撤离了现场。 事故发生后，公司当班调度主任赵某在18日0时44分向119报警，并命令停止氯化装置单体输出，关闭相关阀门。当班调度及公司办主任孙某用电话分别通知公司领导1时5分，公司领导相继到达事故现场，进行指挥。全厂所有装置陆续停车。 事故发生后，企业消防队首先到达火场扑救。接警后，市消防总队先后派出18个中队55部车辆270余人到现场进行扑救、控制火势。市消防总队的消防车于1月18日1时3分到达现场。火势于1月18日2时14分被控制。为防止二次爆燃和意外事故发生，对残余物料进行燃烧控制，对现场装置进行不间断喷淋冷却，残留余火于2010年1月19日6时5分自行熄灭。 根据以上场景，回答下列问题： 1. 试分析该事故的直接原因。答案:这次事故的直接原因是：安全防爆膜破裂后放空管倾倒。B聚合釜安全防爆膜破裂后，大量易燃易爆气体通过放空