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中级注册安全工程师考试密押资料安全生产事故案例分析模拟106中级注册安全工程师考试密押资料安全生产事故案例分析模拟106安全生产事故案例分析模拟106（一）问题:1. 家具厂厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。第一层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的熔丝用两根铁丝替代。第二层楼是包装、检验车间及办公室。第三层楼为成品库。第四层楼为职工宿舍。由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致 17人死亡，20人受伤，直接经济损失80多万元。 请根据上述情景，回答下列问题：1填空：安全生产法第三十四条规定，生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、_不得与员工宿舍在同一座_内，并应当与员工宿舍保持_。 2按照安全生产法的要求，该厂负责人接到事故报告后应当做什么?不得做什么? 3事故调查组应由哪些部门组成?调查组的主要职责是什么? 4事故调查的基本程序是什么? 答案:1仓库；建筑物；安全距离 2按照安全生产法的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当： (1)立即采取有效措施。 (2)防止事态进一步扩大。 (3)立即组织抢救。 (4)尽量减少人员和财产损失。 (5)立即上报安全主管部门。 (6)不得谎报、不报或瞒报、拖延不报。 (7)不得故意破坏事故现场和证据。 3事故调查组应由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。 调查组的主要职责是： (1)查明事故发生的经过、财产损失、人员伤亡情况。 (2)查明事故发生的原因。 (3)查明事故的责任。 (4)确定事故的性质。 (5)提出整改措施。 (6)提出整改意见。 (7)编写事故调查报告。 4事故调查的基本程序是： (1)组成事故调查组。 (2)事故现场勘察或处理。 (3)事故人证材料的收集。 (4)事故物证材料的收集。 (5)事故现场图的绘制。 (6)事故现场拍照(或摄像)。 (7)事实材料的收集。 (8)分析事故发生的原因。 (9)编写事故调查报告。 （二）问题:1. 2000年7月9日4时40分，金川公司二矿区井下发生一起运矿卡车失火事故，死亡 17人，重伤2人，直接经济损失188万元。 矿井概况 二矿区始建于1966年，1982年投产，1998年1月与原井巷公司合并成立新的二矿区。二矿区是金川公司的主力矿山。矿石储量占金川矿区总储量的76.5%，到1998年底保有地质储量29720万吨，年出矿量220万吨。 矿山采用竖井、斜井、斜坡道联合开拓方式，机械化下向分层胶结充填采矿法，多风机并串联微正压通风系统。目前矿区有两个主要回采中段：1250中段和1150中段。1250中段回采1218分段，1150中段回采1138分段。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段目前正在开拓之中。此次事故发生地点在11381118分段的斜坡道岔口处。 事故经过 7月9日零点班接班后，9号车司机赵东芳下井与维修工修理9号车，凌晨1时多，经试车仍不能正常运行。赵因无活可干便步行到1150计量室，遇见12号车司机王培元在拉完9车矿石之后因感冒头晕在计量室休息。王培元得知赵东芳的车未修好，便将12号车借给赵东芳，这时约是凌晨2时。当赵东芳拉完第7车矿石后，看到车上温度表已达到 170，便驾车到11381118水平的斜坡道岔口处熄火降温不到10分钟，大约凌晨4时 40分再次启动后，发现发动机右后脚下面着火，就取下车上的灭火器灭火，没有灭掉，就跑到5号车范玉江处，两个各拿了一个灭火器灭火(有一个灭火器是空的)，但火还是灭不掉。赵东芳又跑到一工区找灭火器，一工区值班员许发礼说“灭火器是空的”。5时20分，许发礼在帮助灭火过程中，向矿调度室调度员夏学军作了电话汇报。赵随后找了两个水桶，与13号车司机刘永宏、5号车司机范玉江提水去灭火，因火势很大，用水灭火也不起作用。赵东芳又跑到1118维修硐室内找灭火器未找到，赵就让硐室内的岳小军向计量室打电话(但未打通)，尔后赵又返回现场，试图让铲运机铲断水管用水灭火，但因铲运机司机不在而未成。这时赵东芳看到巷道内烟很浓，并感到头痛无力，便摸着巷道走到了 1150中段休息片刻后，乘罐车出井，约?时到地面，再没有向有关部门报告情况。 卡车着火时，1118中段作业点共有施工人员59名。7月9日5时30分，临夏二建六队值班长孔有理在1118中段5号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面下来，就跑到6号道，待一会6号道也进来烟后，即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬冲11181138斜坡道，他就制止他们不要去，但仍有好多人不听制止跑往11181138斜坡道，造成17人死亡，2人重伤。其余40人相继撤离到FV1通风井处而脱险。 在事故中死亡的17人中，中国煤炭五公司第二工程处10人，浙江省苍南第三公司4人，临夏二建工程公司2人，北京中煤矿山工程公司1人。 事故原因 经调查确认，这是一起由于12号运矿卡车油管接口存在渗漏现象，发动机工作时间长，排气管温度过高，经长时间高温烘烤，渗漏的油在启动机周围形成可燃气体，再启动时，因磁力开关触点或启动机搭线产生火花点燃可燃气体，燃烧中油箱油管内压力增大，形成断裂，油料泄漏，遇明火燃烧后产生大量的有毒有害气体，(包括CO、SO2、NO2、NO、CO2、橡胶微细颗粒等)，致使17人中毒窒息死亡、2人重伤的火灾事故。主要原因是： (1)井下运输安全管理不严，车辆检查维修质量达不到安全要求，埋下火灾隐患。9号车司机赵东芳与12号车司机王培元违反规定私自换车，使12号车辆长时间连续工作，造成发动机周围温度过高，而且该车检查、维修质量差，油管接口渗油，因而埋下了火灾隐患。 (2)司机操作不当引发火灾，不立即报警延误灭火时机。司机赵东芳，发现卡车显示达到170的警戒温度后，未按停车不熄火、用叶轮扇风冷却的规定操作，而是停车熄火，在温度没有降到安全界限的情况下再次启动，因电火花点燃可燃气体，形成火灾。起火后，赵东芳没有立即报告，在数次试图灭火不成的情况下又离开现场出井，也没有向任何部门报告，延误了灭火的时机。 (3)施工现场安全管理不到位，火灾发生时人员撤离无人指挥。掘一工区主管设备副主任王奇峰，违反拖车时设备主任必须到现场指挥的规定，在家中电话同意上一班值班班长安排当班值班长干拖车的工作，事故发生时值班员不在现场，人员撤离工作无人指挥，致使一部分作业人员盲目进入灾区。 (4)未按规定制定和实施矿井灾害预防和应急计划，防火安全措施不落实。经查明得知，1998年以后矿井没有依法制定和实施过灾害预防和应急计划，防灭火安全措施达不到要求，井下巷道安全标志设置不符合规定。火灾发生时，矿调度室没有立即向公司调度报告，对事故的扑救和人员的撤离缺乏有效的指挥和调度，井下通讯联络不畅通，多处灭火器材不能使用，事故地点附近无消防栓和其他消防设施，地面消防车因外部尺寸过大进不了井筒，待拆卸了梯子后才入井灭火。 (5)外包工程施工队，未依法对从业人员进行安全培训。在该矿承包工程的四个施工队安全管理松懈，没有严格按照矿山安全法规规定的时间和内容对从业人员进行安全培训，从业人员安全素质低，缺乏应急和安全撤离等应有的知识，部分作业人员因选择了错误的避灾路线而伤亡。 (6)金川公司领导对贯彻执行党和国家的安全生产方针和矿山安全法规重视不够，对事故隐患的整改和查处力度不够，安全生产管理不严，也是造成这起事故的一个原因。 防范措施建议 (1)加强法制观念，认真贯彻执行国家的安全生产方针和安全生产法律法规，依法抓好企业的安全生产工作。 (2)进一步落实各级安全生产责任制，特别是各级领导的安全生产责任制，真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个基层和每个作业人员，形成有效预防事故的管理机制。 (3)采取有效措施，进一步改善企业的安全生产条件，完善包括通风系统、通讯系统和防灭火系统的合理性和安全性，配备必要的救护、急救装备和器材，按规定设置矿山安全标志，以增强抗御灾害和事故的能力。 (4)要依法编制和实施以防止火灾事故为重点的矿山灾害预防和应急计划，及时检查和治理事故隐患，防止火灾事故的再次发生，切实做好各类事故的防范工作。 (5)加强对外包施工队的安全生产管理工作。企业要对外包施工队的安全资质进行审查，对从业人员上岗资格进行清理整顿，安全资质达不到要求的不准承包工程；承包施工队要严格执行各项安全生产管理制度，依法培训作业人员，对安全管理松懈、存在重大事故隐患的要限期停产整顿，逾期达不到要求的要依法取消其承包资格，对达不到培训规定的作业人员不准上岗作业。 1火灾危险性评估的主要内容有哪些? 2发生火灾逃生时应注意的事项是什么? 答案: 1火灾危险性评估的主要内容是： (1)确定分析对象的现场状况； (2)设定防火安全目的和目标； (3)选择合适的定量分析方法； (4)具体分析影响防火安全目标的因素； (5)火灾防治有效性与经济性的评价； (6)给出分析报告； 2发生火灾逃生时应注意的事项是： (1)不能因为惊慌而忘记报警。进入高层建筑后应注意通道、警铃、灭火器位置，一旦火灾发生，要立即按警铃或打电话。延缓报警是很危险的。 (2)不能一见低层起火就往下跑。低楼层发生火灾后，如果上层的都向下跑，反而会给救援增加困难。正确的做法是应更上一层楼。 (3)不能因清理行李和贵重物品而延误逃生时间。起火后，如果发现通道被阻，则应关好房门，打开窗户，设法逃生。 (4)不能盲目从窗口往下跳。当被大火困在房内无法脱身时，要用湿毛巾捂住鼻子，阻挡烟气侵袭，耐心等待救援，并想方设法报警呼救。 (5)不能乘普通电梯逃生。高楼起火后容易断电，这时候乘普通电梯就有“卡壳”的可能，使逃生失败。 (6)不能在浓烟弥漫时直立行走。大火伴着浓烟腾起后，应在地上爬行，以免呛烟和中毒。 （三）2010年9月25日16时左右，甲公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管损坏，需进入反应器内部进行维修。9月26日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分至19时45分的一段时间内，每隔15min测定一次。19时45分左右经测定，氧气含量为21%；可燃气体爆炸极限为12%18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，乙公司两名架子工进入反应器内进行扎架子作业，甲公司两名操作工及乙公司一名临时工在器外进行监护。由于不方便，两名架子工未戴呼吸器。大约13min后，塔内传出求救声，监护人员及现场六名检修人员情急之下来戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有七人勉强爬出。最后甲公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内四人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约为20时40分。乙公司一名架子工和一名临时工经抢救无效后死亡，其余二人重伤。 根据以上场景，回答下列问题： 1. 该事故调查组成员应包括哪些部门?答案:按照企业职工伤亡事故报告和处理规定，这起事故应由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)安全生产监管部门、公安部门、工会组成事故调查组进行调查。2. 该事故应采用何种分析方法?答案:这起事故应采用现场分析即事后现场深入分析的方法进行分析(包括综合分析、个别分析、安全系统分析等)。3. 甲公司的两名架子工应负何种事故责任?答案:这起事故乙公司的两名架子工应负直接事故责任。4. 导致这起事故的直接原因是什么?答案:导致这起事故的直接原因是操作人员的违章作业。作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救人，导致事故扩大，监护人员监督不力等均属违章行为。5. 按伤害程度分类，这起事故属何种事故类型?答案:事故死亡1人。属于死亡事故。6. 导致这起事故的间接原因有哪些?答案:导致这起事故的间接原因有： (1)设备未进行有效隔绝。该反应器中物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等，操作人员只是关闭阀门而未加隔板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。 (2)置换、处理措施不当。该反应器未进行彻底置换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲酸甲酯等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。 (3)分析方法不全面。进罐入塔应分析有毒有害物质含量及氧气含量，而安全处有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体含量，动火标准不作为进罐入塔的依据。 7. 追究这起事故责任的相关依据有哪些?答案:根据国家现有法规，追究这起事故责任的相关依据是：关于特大安全事故行政责任追究的规定、安全生产法、安全生产行政复议暂行办法、企业职工奖惩条例等法律法规。8. 根据安全生产法的规定提出初步处理建议。答案:甲公司为化学危险品生产单位。根据安全生产法第八十、八十二、八十五条规定，追究该厂主要负责人的法律责任；追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任。（四） D电厂有2台200MW汽轮发电机组，主设备包括发电锅炉、汽轮机和发电机，附属子系统包括启动锅炉系统、燃煤卸车输送系统、点火及助燃系统、发电机冷却系统等。启动锅炉系统有2台额定蒸发量29t/h、工作压力2.6MPa的启动锅炉。点火及助燃系统有2个单罐储量500t的柴油储罐，各存柴油200t。发电机冷却系统的制氢站有5个单罐容积为20m3、最高工作压力为1.2MPa的储氢罐，燃煤卸车输送系统有燃煤运输火车、火车卸车翻车机、车皮夹固装置、胶带输送机、煤斗等。用电设备使用380V动力电源。火车车皮挂钩、摘钩作业，由人工操作。作业场所实行定时巡检制度。 2008年3月1日，班长甲持工作票，办理动火作业许可手续后，未按动火作业要求落实相关措施，就带领工人在柴油储罐罐顶预留呼吸孔处开始焊接作业，焊接过程中油罐着火、爆炸造成5人死亡。 根据以上场景，回答下列问题： 1. 根据企业职工伤亡事故分类(GB64411986)，指出该厂燃煤卸车输送系统存在的危险和有害因素及其存在的环节或场所。答案:根据企业职工伤亡事故分类(GB64411986)，存在的危险包括： (1)火灾：燃烧系统。 (2)锅炉爆炸：燃烧系统。 (3)容器爆炸：柴油储罐、储氢罐。 (4)其他爆炸：煤粉制备与输煤系统。 (5)触电：发电机组、配电与送电系统。 (6)车辆伤害：储煤场。 (7)灼烫：燃烧系统。 (8)淹溺：汽水系统。 (9)机械伤害：煤粉制备与输煤系统。 (10)中毒和窒息：制氢系统。 2. 指出上述场景中包括哪些特种设备。答案:特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器(含气瓶，下同)、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。其中锅炉、压力容器(含气瓶)、压力管道为承压类特种设备；电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施为机电类特种设备。 上述场景中包括的特种设备有：电锅炉、柴油储罐、储氢罐。 3. 提出上述油罐焊接作业的安全技术措施。答案:油罐焊接作业的安全技术措施有： (1)严格按照焊机的安全操作规程，正确使用电焊机。焊前应检查焊机和工具的完好性能，接线应请专业电工进行。焊工应持证上岗。 (2)在焊机上尽量安装使用空载自动断电保护装置。 (3)按规定采取保护接地或接零措施，并有完备的消防系统或消防设备。 (4)当利用系统管道、厂房的金属构架，轨道或其他金属物搭接作为焊接接地回线时，要首先检查焊机二次线圈或上述接地回线系统等是否接地良好。 (5)在通电情况下，不得将焊钳夹在腋下而去搬弄焊件或将焊接电缆线绕挂在脖颈上；在移动焊接电缆线或接地回线时，手不要捏在导线的裸露部位；更换焊条或用手捏住焊件进行点焊固定时，一定要戴好电焊专用手套。 (6)尽量避免在潮湿地方和雨雪天气进行焊接作业。 (7)焊工应严格按规定穿戴好个体劳动防护用品，在锅炉容器内进行焊接作业，严禁赤膊。 (8)实施焊接前，应对焊点周围可燃气体的浓度进行测定，并制定防护措施。 (9)焊接操作期间，应对焊接点周围和可能出现的泄漏进行跟踪检查和监测。 4. 简述防止此类火灾爆炸事故发生的安全管理措施。答案:防止此类火灾爆炸事故发生的安全管理措施有： (1)认真吸取事故教训，举一反三，按国家行业管理的各项法律法规的要求，强化行业管理，采取有力措施，加强技术管理工作，制定、完善并严格执行各项安全管理制度。 (2)提高全员特别是负责人的安全意识，加强培训。对特种作业人员情况，一定要严格履行必要的验证手续；对负责人必须进行严格的三级安全教育。 (3)规范施工人员的现场管理、技术管理、施工管理。 (4)加强相关负责部门监督管理，落实安全生产责任制。 （五） 某甲醇生产企业，生产原料为天然气。甲醇成品用企业自备的10台载重量20t的槽罐车运输。在距离生产区1500m处建有甲醇灌装站，站内有6个单个储量15t的储罐和6个装车台，另有一个4m高钢制移动平台，工人可登上该平台开展日常维护工作。灌装作业由人工操作完成。站区避雷装置、防火标志及消防设施齐全。在罐装站内划定了黄色警戒线。所有槽罐车都按要求安装了防静电装置和防火罩。 根据以上场景，回答下列问题： 1. 根据关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见，指出该企业应申报的重大危险源并说明理由。答案:根据关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见，甲醇是闪点小于28的易燃液体，在生产场所的临界量是2t，在储存区的临界量是20t。 该甲醇生产企业在生产区由自备的10台载重量20t的槽灌车运输，生产区甲醇量远远大于2t，所以构成重大危险源。 在距离生产区1500m处建有甲醇罐装站，站内有6个单个储量15t的储罐，总储量最大达到90t，超过储存区的临界量20t，所以储罐区也构成重大危险源。 2. 根据企业职工伤亡事故分类(GB 644119